Малый сальник состоит из трех связок, непосредственно переходящих одна в другую; левой — lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к входной части желудка)’, средней — lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и правой —
1 Различают lig. phrenicogastricum dextrum, идущую от диафрагмы к передней поверхности пищевода и кардиальной части желудка, и lig. phrenicogastricum sinistram, идущую от диафрагмы ко дну желудка. Правая входит в состав малого сальника, левая переходит в lig. gastrolienale. Последняя в свою очередь переходит в большой сальник.
Б
А
lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
В толще lig. hepatogastricum находятся a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфатические узлы (рис. 19.19).
Между листками lig. hepatoduodenale расположены: слева — а. hepatica, справа — ductus chole-dochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 19.20). Кроме того, в толще почечно-двенадцатиперст-ной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepati-cus anterior, а позади воротной вены и в желобе между ней и общим желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. О деталях взаимоотношений между компонентами печеночно-двенадцати-перстной связки сказано на с. 530.
В толще lig. gastrolienale находятся vasa gastrica brevia и vasa gas-troepiploica sinistra. Верхний отдел большого сальника, lig. gastrocol-icum, содержит между своими листками vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфатические узлы (см. рис. 19.19).
19.6.2. Боковые каналы и брыжеечные пазухи нижнего этажа брюшной полости
В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника (colon asdendens и descendens) и боковыми стенками живота (рис. 19.21). Каждый из боковых каналов — canalis lateralis dexter и sinister — вверху сообщается с верхним этажом брюшной полости, причем справа сообщение осуществляется полнее, чем слева. Это объясняется тем, что слева имеется связка — lig. phrenicocolicum, натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной
ободочной кишки; обычно она бывает значительно выражена. Аналогичная связка на правой стороне, как правило, отсутствует. Lig. phrenicocolicum расположена в горизонтальной плоскости, и если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху, то они встретят препятствие со стороны диафрагмально-обо-дочной связки; справа это препятствие отсутствует. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда — в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок — с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами — sinus mesentericus dexter и sinister (см. рис. 19.21). Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейки поперечнообо-
кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиа-фрагмального абсцесса. В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза. Нижний этаж брюшной полости слева от корня брыжейки переходит непосредственно в брюшинный отдел полости малого таза (cavum pelvis peritoneale). Об отношении брюшины к органам малого таза см. с. 648 и рис. 19.16, 24.9, 25.3.
Рис. 19.21.Боковые каналы и пазухи и брюшной полости:
дочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейкой поперечноободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки (см. рис. 19.17).
Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи.
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или
19.7. Топография органов брюшной полости
Печень (hepar) большей своей частью лежит в правом подреберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подреберье.
Скелетотопия печени приведена в табл. 19.2 и показана на рис. 19.22.
Своей верхней поверхностью печень примыкает к диафрагме, а передней—к диафрагме и передней брюшной стенке. Задняя поверхность печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пи-
Б
А
Рис. 19.22.Скелетотопия печени и желчного пузыря <схема). На рис. А показана горизонтальная линия, соединяющая нижние края десятых ребер и проходящая через верхний край тела III поясничного позвонка. На рис. Б видно, что желчный пузырь проецируется в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота <показан прерывистой линией) с реберной дугой. На рис. В показана другая проекция желчного пузыря: место пересечения реберной дуги с продолжением линии, связывающей левую переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком
щевода, аорте, правому надпочечнику. В ямке на задней поверхности печени лежит v. cava inferior. Часть задней поверхности печени лишена брюшинного покрова и связана посредством фиброзной ткани с задней брюшной стенкой. Этот участок называется внебрюшинным полем печени, которое может быть широким и узким. Нижняя поверхность печени покрывает желудок (кардию, малую кривизну, часть тела, антральный отдел, pylorus), верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, первый изгиб ее и ‘Д нисходящего отдела; под печенью находятся также верхушка печеночной кривизны ободочной кишки и верхний полюс правой почки. На нижней поверхности печени лежит желчный пузырь.
Связочный аппарат печени составляют: расположенная в сагиттальной плоскости между верхней поверхностью печени и диафрагмой серповидная, или поддерживающая, связка (нижний край ее заключает в себе круглую связку печени) и венечная связка, идущая по заднему краю печени; она переходит по бокам в правую и левую треугольные связки. Эти образования, относящиеся к брюшине, связывают печень со стенками брюшной полости. К органам от печени идут lig. hepatogastricum и hepatoduodenale, составляющие малый сальник, lig. hepatorenale, не всегда имеется lig. hapatocolicum.
Однако перечисленные связки не играют решающей роли в фиксации печени. Большое значение в этом имеет, во-первых, внебрюшинное поле печени, во-вторых, нижняя полая вена, лежащая в особой ямке на задней поверхности печени и принимающая в себя печеночные вены (выше печени нижняя полая вена фиксирована в отверстии диафрагмы); в-третьих, печень поддерживают снизу кишки, удерживаемые под печенью давлением мышц брюшного пресса.
Печень покрыта брюшинной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности (упомянутое выше внебрюшинное поле печени), вследствие чего орган относят к числу мезоперитонеальных. Паренхима органа непосредственно покрыта плотной фиброзной оболочкой — capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Она особенно развита в области ворот, где образует влагалища сосудов и нервов печени.
Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Большой сальник. Малый сальник
Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenal, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale.
Обе эти связки представляют собой дуплика-туры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй — с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus.
На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков).
Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.
У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.
Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoappendix.
Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.
Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.
Рекомендуем видео по анатомии брюшины и брюшинной полости
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
Малый сальник(omentum minus) – листки висцеральной брюшины, переходящие с печени на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из трех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum), печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale).
В печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale (epiploicum) [Winslowi].
Между листками связки проходят: справа – общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева – собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади – воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения.
Большой сальник(omentum majus) в системной анатомии – это связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.
Топография желудка (gaster, ventriculus)
В желудке можно выделить следующие анатомические образования:
ü кардиальное отверстие (ostium cardiacum);
ü малая и большая кривизна (curvatura minor et curvatura major);
ü передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior);
ü кардиальная вырезка (incisura cardiaca) располагающаяся на границе пищевода с большой кривизной желудка.
Условно желудок делят на 5 частей:
1. кардиальная часть (pars cardiaca) – узкая полоса желудочной стенки вокруг одноименного отверстия;
2. дно желудка (fundus ventriculi) – часть, расположенная выше кардиального отверстия;
3. тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);
4. привратниковая пещера (antrum pyloricum), расположенная ниже угловой вырезки;
5. привратник (pylorus ventriculi) – узкая полоса желудочной стенки в месте расположения сфинктера привратника (sphincter pylori).
На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области.
ü кардиальное отверстие лежит слева от тел X–XI грудных позвонков;
ü выходное отверстие привратника лежит у правого края XI грудного или I поясничного позвонков.
Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева – реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела прилежат к передней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, левый надпочечник, верхний полюс левой почки); слева и сзади к желудку прилегает селезенка; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривизна соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
Связки, отношение к брюшине
Желудок – орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются не покрытыми брюшиной.
Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным связкам относятся: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная и диафрагмально-пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмотреть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной железы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и привратниково-поджелудочная связки (см. выше).
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.
По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют:
ü gastrica sinistra (ветвь чревного ствола), проходит в lig.gastropancreaticum, где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig.hepatogastricum;
ü a.gastrica dextra – ветвь a.hepatica propria, проходит в ligg.hepatoduodenale et hepatogastricum.
По большой кривизне анастомозируют:
ü a.gastroepiploica dextra – ветвь a.gastroduodenalis;
ü a.gastroepiploica sinistra – ветвь a.lienalis, отходящей от чревного ствола, расположена в lig.gastrolienale.
Ко дну желудка в lig.gastrolienale идут aa.gastricae breves от селезеночной артерии.
Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v.portae).
Правая и левая желудочные вены (vv.gastricae dextra et sinistra) впадают непосредственно в воротную вену.
Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv.gastricae breves) впадают в селезеночную вену (v.lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.
Правая желудочно-сальниковая вена (v.gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v.mesenterica superior), также впадающую в воротную вену.
На передней поверхности привратника у его перехода в двенадцатиперстную кишку проходит v.prepylorica (вена Мейо), представляющая собой анастомоз между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. Во время оперативных вмешательств эта вена служит ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой.
Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.
Регионарные лимфатические узлы первого порядка:
ü правые и левые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике;
ü правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы( nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника;
ü желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.
Лимфатическими узлами второго порядка для органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae).
Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn.vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus).
Топография двенадцатиперстной кишки (duodenum)
В составе двенадцатиперстной кишки выделяют 4 отдела: верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части.
Верхняя горизонтальная часть(pars horizontalis superior) лежит на уровне I поясничного позвонка. Она расположена в верхнем этаже брюшной полости: интраперитонеально – в начальной части, куда подходит печеночно-дуоденальная связка, мезоперитонеально – в средней части и ретроперитонеально – в области верхнего изгиба. Вверху она соприкасается с желчным пузырем и квадратной долей печени, внизу – с головкой поджелудочной железы, сзади – с телом I поясничного позвонка и спереди – с антральной частью желудка.
Нисходящая часть(pars descendens) идет справа от позвоночного столба на уровне LI–LIII. Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше брыжейки поперечной ободочной кишки, т.е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок (примерно такой же длины) лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, справа от корня брыжейки тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости. Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе на правую почку образует дуоденально-почечную связку. На слизистой оболочке ее имеется небольшая (0,5–1 см длины) продольная складка (plica longitudinalis duodeni), которая заканчивается возвышением – большим дуоденальным сосочком (фатеров сосочек) (papilla duodeni major), на котором открывается печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica).
В тех случаях, когда имеется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), он открывается на слизистой оболочке кишки несколько выше главного протока на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor).
Нисходящая часть контактирует слева с головкой поджелудочной железы, сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником; спереди – с брыжейкой поперечной ободочной кишки и ниже ее прикрепления с петлями тонкой кишки.
Нижняя горизонтальная часть(pars horizontalis inferior) лежит на уровне LIII. Она расположена ретроперитонеально. Сверху граничит с головкой поджелудочной железы, сзади – с нижней полой веной и брюшной аортой, спереди и снизу – с петлями тонкой кишки.
Восходящая часть(pars ascendens) идет на уровне LIII влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), расположенного на уровне LII и фиксированного связкой Трейтца. Восходящая часть кишки расположена мезоперитонеально; сверху она контактирует с нижней поверхностью тела поджелудочной железы, сзади – с нижней полой веной и брюшной аортой, спереди и снизу – с петлями тонкой кишки.
Печеночно-двенадцатиперстная связка, расположена между воротами печени и верхней стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди.
Двенадцатиперстно-почечная связка натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки, она ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Связка Трейтца удерживает двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку.
Кровоснабжение осуществляется ветвями чревного ствола (передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии) и верхней брыжеечной артерии (передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии), которые анастомозируют между собой на уровне середины нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам в систему воротной вены.
Лимфоотток осуществляется в верхние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы и далее в чревные лимфатические узлы.
Топография печени (hepar), современные представления о сегментарном строении печени
Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и своей левой долей частично левую подреберную область.
Правая средняя подмышечная линия
Правая среднеключичная линия
Передняя срединная линия
Левая окологрудинная линия
Проекция верхнего края печени
8 ребро
Четвертое межреберье
Основание мечевидного отростка
Пятое межреберье
Проекция нижнего края печени
9 ребро
Край реберной дуги
Середина расстояния между пупком и мечевидным отростком
Прикрепление 7 и 8 ребер
Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются реберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли – сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.
На правой доле спереди назад имеются ободочно-кишечное (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis).
Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gastrica), а позади него – пищеводное вдавление (impressio oesophagea).
На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressio duodenalis). На границе правой и квадратной долей имеется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae).
Паренхима печени снаружи покрыта плотной фиброзной оболочкой, которая вместе с сосудами и желчными протоками вступает в ворота печени, где образует околососудистую фиброзную капсулу (capsula fibrosa perivascularis [Glissoni]), покрывающую все более мелкие разветвления печеночной артерии, воротной вены, желчных протоков и лимфатических сосудов.
В практической хирургии используется схема деления печени по Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от соседних участков кровоснабжение, желче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит глиссонова ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии, лимфатического сосуда и желчного протока. По схеме Куино в печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В долях печени разветвляются соответствующие ветви воротной вены («воротный принцип»). В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой – 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.
Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции путем пережатия соответствующей сосудисто-секреторной ножки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части органа.
Отношение к брюшине и связочный аппарат
Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении (внебрюшинное поле печени).
Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки.
Различают следующие связки печени.
Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю.
Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагаются 2 пупочные артерии и вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируется и превращается в плотный соединительнотканный тяж.
Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху.
Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
Кроме этого выделяют печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale), печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale) (см. выше).
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены.
Артериальное кровоснабжение осуществляется, главным образом, из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), которая обычно отходит от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы. По мере приближения к печеночно-двенадцатиперстной связке общая печеночная артерия отклоняется кпереди и на уровне верхней полуокружности привратника или несколько вправо от него (1–2 см) делится на две ветви: собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии.
Нередко в артериальном кровоснабжении печени принимают участие добавочные печеночные артерии. Такие артерии встречаются в 30% случаев.
Добавочные печеночные артерии отходят от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. В редких случаях они отходят от диафрагмальной артерии, а также непосредственно от аорты.
Если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (19%), то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и, приближаясь к нижней поверхности печени, вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1–0,5 см.
При мобилизации желудка по малой кривизне в случае резекции его следует помнить, что пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени.
Воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь из полых и непарных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от двух до четырех. Корнями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены (72%). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены.
Венозный отток осуществляется печеночными венами (vv. hepaticae) (чаще их бывает три, реже две, четыре или пять), которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров).
Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды в свою очередь делятся на восходящие и нисходящие. Поверхностные лимфатические сосуды направляются вдоль печеночных вен к задней поверхности печени; вместе с поверхностными сосудами, собирающими лимфу от верхней поверхности печени, они идут к лимфатическим узлам грудной полости. На своем пути эти сосуды прободают диафрагму или проходят через щели и отверстия в ней (hiatus aorticus, foramen v. cavae и др.). В грудной полости лимфатические сосуды печени впадают в межреберные, диафрагмальные (околоперикардиальные) и задние средостенные (околопищеводные) лимфатические узлы (Д. А. Жданов).
Нисходящие лимфатические сосуды идут вдоль разветвлений воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Они вместе с поверхностными лимфатическими сосудами нижней поверхности печени направляются к печеночным лимфатическим узлам, расположенным по ходу собственной и общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, а также к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую вену. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к чревным узлам, окружающим одноименную артерию (Д. А. Жданов).
Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.
1 Различают lig. phrenicogastricum dextrum, идущую от диафрагмы к передней поверхности пищевода и кардиальной части желудка, и lig. phrenicogastricum sinistram, идущую от диафрагмы ко дну желудка. Правая входит в состав малого сальника, левая переходит в lig. gastrolienale. Последняя в свою очередь переходит в большой сальник.
