какие таблетки пить когда болит живот у ребенка
Обезболивающие препараты для детей
Когда мы говорим об обезболивании у детей, родителям нужно запомнить всего два названия: парацетамол и ибупрофен
Оба этих препарата очень хорошо изучены, разрешены для применения в детском возрасте, отпускаются без рецепта. Рассмотрим их по отдельности.
Парацетамол обладает жаропонижающим, обезболивающим эффектом. Разрешен для применения со 2 месяца жизни. Дозировка по 15 миллиграмм на килограмм массы тела, не чаще 4 раз в сутки. Продолжительность действия 4-6 часов.
Ибупрофен помимо жаропонижающего и обезболивающего эффекта также обладает противовоспалительным действием, что даёт большую эффективность при болях, обусловленных явным воспалительным процессом, отеком, при ушибах и травмах. Разрешен для применения у детей с трех месяцев. Дозировка 10 миллиграмм на килограмм массы тела, не чаще 3 раз в сутки. Продолжительность действия 6-8 часов.
Несколько уточняющих моментов:
Когда могут применяться данные обезболивающие препараты?
Логично, когда что-то болит. При головной боли, при зубной. Когда у ребенка болит ухо или горло. При ушибах, травмах, ранах, растяжениях. При укусах животных, насекомых. Есть правило, если что-то болит – обезболь. Единственный, несколько спорный момент, это боль в животе. Практически все российские рекомендации, протоколы обследования и лечения не рекомендуют в таком случае приём обезболивающих препаратов до постановки диагноза, чтобы не «смазать» симптомы и не отсрочить постановку диагноза. При этом в зарубежных рекомендациях, напротив, часто утверждается, что нет необходимости терпеть боль, и прием таких препаратов не приводит к более поздней постановке диагноза. На мой взгляд, при легкой боли в животе, допустимо отвлечь чем-либо ребенка без приёма лекарств и понаблюдать за ним в течение нескольких часов. Если боль сохраняется или изначально носит выраженный характер, то стоит в кратчайший срок проконсультироваться с врачом и решить с ним, в том числе, вопрос обо обезболивании.
Запись на прием к врачу-педиатру
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».
Если у ребенка болит живот
Боли в животе у детей могут иметь самые разные причины. Выделяют боли, обусловленные органическими изменениями в желудочно-кишечном тракте. Боли в животе могут быть вызваны неорганическими причинами – это функциональные нарушения (колики грудничков), психосоматические боли, боли в животе вследствие непереносимости каких- либо продуктов и, наконец, боли в животе, не имеющие отношение к поражению желудочно-кишечного тракта (инфекция мочевыводящих путей, сахарный диабет, увеличение лимфатических узлов брыжейки, спазм сосудов брыжейки, увеличение печени, селезенки при гемобластозах, и системных заболеваниях).
Боли в животе, связанные с патологией органов желудочно-кишечного тракта.
Острый живот – это состояние катастрофы в животе, характеризуется сильной болью, едва переносимой, постоянной, ноющей или часто повторяющейся. Такое состояние требует немедленного обращения к врачу. Эту картину обуславливают аппендицит, холецистит, панкреатит, нагноение кисты яичника, кровотечение в брюшную полость, кишечная непроходимость, инвагинация, перитонит, прободная язва желудка.
Тревожные сигналы:
До прихода врача уложите ребенка в постель, не беспокойте его, не пытайтесь дать что-либо съесть или выпить. ЗАПОМНИТЕ: нельзя давать обезболивающие препараты (анальгин, нурофен, парацетамол, эффералган), предлагать ребенку грелку, пузырь со льдом, слабительные, пытаться поставить клизму, все это может привести к ухудшению состояния ребенка и, что называется «смазать клиническую картину», тем самым оттягивают своевременную постановку диагноза и вовремя назначенное лечение.
Гастрит, язва желудка, гастроэзофагальный рефлюкс. Гастрит – воспалительное заболевание стенки желудка, характеризующееся болями в животе и диспепсическими расстройствами.
Этиологическим фактором чаще является хеликобактерная инфекция.
Чаще всего болевой синдром сопровождается диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, запорами). Важным симптомом является увеличение печени связанное с застоем желчи.
Симптомы хронической интоксикации и изменения со стороны других органов отсутствуют. Физическое развитие соответствует возрасту. У некоторых детей основными симптомами заболевания является увеличение печени без болевого синдрома.
Хороший эффект для улучшения самочувствия дает исключение из рациона питания слишком жирной, острой, жареной пищи. Это же касается и сдобы. Растительное масло, наоборот, усиливает желчеотделение, его рекомендуется употреблять в пищу чаще. Если в дополнение к указанной диете повысить физическую активность, зачастую этого бывает достаточно для выздоровления и хорошего самочувствия.
Если диеты и изменения образа жизни оказывается недостаточно, применяют желчегонные средства. Конкретные препараты должен посоветовать врач.
Энтериты, колиты (энтероколиты) представляют собой воспалительное заболевание стенки тонкой и толстой кишок, характеризующиеся болями в животе и диарейным синдромом.
Хронические колиты и, энтероколиты чаще всего связаны с перенесенными острыми инфекциями. В этом случае возбудитель, вызвавший заболевание, уже потерял свое значение, а нарушение функций кишечника поддерживаются теми морфологическими изменениями, которые остаются после перенесенной инфекции.
Ребенок жалуется на боли в верхней части живота.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это воспалительное заболевание, протекающее с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки. Причины и предрасполагающие факторы те же, что при гастрите.
При гастрите и язвенной болезни часто возникает желудочно-пищеводный рефлюкс – кислый желудочный сок попадает в пищевод, что проявляется отрыжкой, болями в области желудка после еды, изжогой.
При язвенной болезни данные симптомы выражены в большей степени.
Тревожные сигналы:
В лечение гастрита и язвенной болезни большое значение имеет регулярное питание без переедания, исключение раздражающих видов пищи, использование отварных, запеченных или легко обжаренных нежирных вторых блюд, легкие ужины не менее чем за 2-3 часа до сна, исключение кислых соков, сладостей. Назначает обследование, диету и соответствующие лекарственные препараты врач.
Болезни желчевыводящей системы. Заболевание желчевыводящей системы у детей, как правило, имеют микробное происхождение. Предрасполагающими факторами является нарушение оттока желчи, которое развивается при дискенезиях желчевыводящей системы.
Дискенезии могут быть связаны с дисфункцией сфинктерного аппарата, закупоркой протоков или их сдавлением. В последующем наличие воспалительного процесса в протоках может сопровождаться нарушением оттока желчи.
Имеет значение сократительная способность желчного пузыря.
Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическими расстройствами (тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, запорами). Важным симптомом является увеличение печени связанное с застоем желчи.
Симптомы хронической интоксикации и изменения со стороны других органов отсутствуют. Физическое развитие соответствует возрасту. У некоторых детей основными симптомами заболевания является увеличение печени без болевого синдрома.
Хороший эффект для улучшения самочувствия дает исключение из рациона питания слишком жирной, острой, жареной пищи. Это же касается и сдобы. Растительное масло, наоборот, усиливает желчеотделение, его рекомендуется употреблять в пищу чаще. Если в дополнение к указанной диете повысить физическую активность, зачастую этого бывает достаточно для выздоровления и хорошего самочувствия.
Если диеты и изменения образа жизни оказывается недостаточно, применяют желчегонные средства. Конкретные препараты должен посоветовать врач.
Энтериты, колиты (энтероколиты) представляют собой воспалительное заболевание стенки тонкой и толстой кишок, характеризующиеся болями в животе и диарейным синдромом.
Хронические колиты и, энтероколиты чаще всего связаны с перенесенными острыми инфекциями. В этом случае возбудитель, вызвавший заболевание, уже потерял свое значение, а нарушение функций кишечника поддерживаются теми морфологическими изменениями, которые остаются после перенесенной инфекции.
Основными клиническими симптомами являются боли в животе, вздутие и урчание, нарушение двигательной активности кишечника (запоры, поносы или смены поносов запорами). Боли в период ремиссии заболевания могут отсутствовать, а нарушение функций кишечника сохраняются, что требует восстановительного лечения.
Кроме того, типичными для этих больных являются повышенная раздражительность, слезливость, подавленное настроение, синдром сосудистой дистонии, склонность к спазмам гладкой мускулатуры.
Реабилитация заключается в организации питания, соответствующим возможностям усвоения пищи, психотерапии, использования физиотерапевтических воздействий, применении вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих средств. Рекомендации по питанию, организации режима дня, лекарственным средствам дает только врач.
Неорганические причины болей в животе.
Функциональные боли (колики грудничков). Колики – приступообразные боли в животе, при которых ребенок первых 4 месяцев жизни громко кричит, «сучит» ножками. Колики возникают внезапно, крик при них громкий и продолжительный, у ребенка краснеет лицо, иногда холодеют стопы, руки сжаты в кулачки. Приступ может закончиться при полном изнеможении ребенка или же после отхождения кала или газов.
Колики чаще всего вызваны незрелостью желудочно-кишечного тракта. Могут быть связаны с погрешностями в диете у кормящей мамы (молочные продукты, овощи, орехи, кофе, виноград и т.д.). Иногда, обусловлены перееданием малыша, заглатыванием им воздуха во время кормления. А иногда, причины колик бывают более серьезные, так например, лактазная недостаточность приводит к нарушению переваривания молочного сахара и вызывает повышенное брожение углеводов в желудочно-кишечном тракте.Развитие дисбактериоза кишечника, проявляющееся повышенным ростом условно-патогенной флоры и снижением нормальной микрофлоры, приводит к нарушению процессов переваривания пищи и также к усилению бродильных процессов в кишечнике.
Для профилактики кишечных колик, кормящей маме, прежде всего надо соблюдать диету, с полным исключением из рациона тех продуктов, что могут привести к расстройству пищеварения у малыша. Подробнее о диете Вам расскажет Ваш врач-педиатр. Обязательно после кормления, а иногда и во время оного ребеночка надо держать вертикально («столбиком») для отхождения лишнего воздуха, что заглатывается во время еды. Если же приступ колик у малыша все же случился, то плачущего ребенка следует взять на руки, прижать спинкой к себе, согнув ножки. Другой вариант – положить его себе на колени вниз животиком. Можно дополнительно положить под живот проглаженную теплую пеленку. Хороший эффект дает массаж – поглаживание животика по часовой стрелке и применение ветрогонных средств (укропной воды, плантекса и др.), можно воспользоваться постановкой газоотводной трубочки, все эти мероприятия способствуют отхождению газов и прекращению колик и успокаиванию малыша.
Для предотвращения колик или если последние вызваны серьезными причинами, возможно назначение медикаментозной терапии, о том какие препараты в это случае давать малышу, Вам расскажет Ваш врач-педиатр.
В любом случае, во время приступа, особенно первого, следует исключить следующие заболевания:
Задержка стула более 1 дня, кровь в стуле (кишечная непроходимость). В этом случае осмотр врача педиатра, а иногда и хирургапросто необходим.
Нужно помнить, что осмотр ребенка педиатром на первом месяце жизни осуществляется еженедельно, начиная со второго месяца 1 раз в 14 дней, далее ежемесячно. Осмотр врача-хирурга проводится на первом, третьем месяце жизни и в 1 год, если нет показаний для более частых консультаций.
Психосоматические боли.
Стрессы, проблемы общения, страхи, конфликты дома и в школе малыш непроизвольно переносит на свое тело – «соматизирует». И ощущает как боли в животе. Это боли обычно не очень интенсивны, часа через 2-3 они проходят. В благоприятные периоды жизни, в праздники, в путешествиях, на каникулах частота подобных жалоб снижается.
Родители должны отмечать, с какими событиями связаны боли. Вы обязаны удостовериться, что заболевание не угрожает здоровью ребенка напрямую, даже если боли время от времени повторяются, т.е. обязательно проконсультироваться с врачом. Обязательно нужно помочь ребенку в решение его психологических проблем. Поговорите с ним, обратите внимание на атмосферу в Вашей семье, научите ребенка способам разрешения конфликтов и снижения уровня стресса, снизьте требования к успеваемости.
Боли в животе, несвязанные с патологией органов желудочно-кишечного тракта. Инфекции мочевыводящей системы часто вызывают боли в животе у маленьких детей, при этом четкой локализации болей нет, дети, как правило, указывают место болей в области пупка. Помимо болей в животе у ребенка имеют место фебрильные подъемы температуры, симптомы интоксикации, изменения показателей в анализах мочи и крови. Боли в животе при сахарном диабете в случае развития кетоацидоза сопровождаются резкой вялостью и слабостью ребенка, жаждой, полиурией, появлением запаха ацетона, увеличением глюкозы крови. При различных системных заболеваниях, гемобластозах происходит увеличение паренхиматозных органов (печени, селезенки), что приводит к растяжению их капсулы, и появлению тянущих болей в животе, при этом страдает самочувствие ребенка, малыш становится вялым, отказывается от еды, появляется бледность кожных покровов, синяки и мелкоточечная сыпь на теле, изменения в анализах крови. У некоторых детей, как правило, раннего возраста, высокие подъемы температуры сопровождаются болями в животе. Вызваны они, как правило, спазмом сосудов брыжейки и проходят сразу же после снижения температуры до нормальных цифр.
Пожалуйста, помните, что любые боли в животе у ребенка, особенно сопровождающиеся ухудшением самочувствия, отказом от еды, появлением высокой температуры, требует обязательного и немедленного обращения к врачу!
Колики у малыша: как помочь?
Если малыш плачет, причина есть всегда! Часто виновниками внезапных детских слез могут быть колики – приступы боли в животике из-за спазма кишечника и повышенного газообразования.
Колики появляются примерно у 55-75% новорожденных на 3-й неделе жизни, а к 4-м месяцам исчезают.
Как правило, спазмы и вздутие наблюдаются после вечернего кормления. Примерно через полчаса после еды ребенок резко становится беспокойным. Малыш внезапно начинает плакать, прижимает ножки к животу, сжимает кулачки, может покраснеть или, наоборот, побледнеть.
Причины появления колик у детей
Причины возникновения колик у малышей отличаются, определить, что именно спровоцировало спазм, может только врач. Чаще всего неприятные симптомы связывают с физиологическими особенностями пищеварительной системы младенца.
На появление колик влияют:
В некоторых случаях спазм может спровоцировать стресс. Кроме того, кормящей маме важно соблюдать диету и отказаться от курения.
Симптомы, при которых СРОЧНО нужна помощь детского врача:
Педиатр поможет определить причину колик, при необходимости выпишет направление на анализы, назначит нужные лекарства.
Как родителям помочь малышу?
Появление колик неразрывно связано с развитием организма малыша. Чтобы помочь ребенку преодолеть этот период, родителям необходимо придерживаться правил кормления и мер профилактики.
Профилактика кишечных колик:
Для отхождения газов через 30-60 мин после еды можно легонько погладить животик по часовой стрелке. После массажа несколько раз согнуть и разогнуть ножки малыша. В некоторых случаях снять приступ колик помогает тепло: посоветуйтесь с педиатром, возможно, вашему малышу поможет ванна с успокаивающими травами или теплая пеленка, приложенная к животику.
Лечение колик у младенцев
В некоторых случаях при кишечных коликах назначаются лекарственные препараты. Выбор лекарства и дозировки необходимо доверить педиатру. Приобрести средство от колик, рекомендованное врачом, можно в аптеках «Столички», например:
Кроме лекарств врач может дополнительно порекомендовать использование газоотводных трубочек, которые также можно приобрести в аптеке, например одноразовые ректальные трубки «Винди» и др. Приспособление поможет малышу справиться с повышенным образованием газов, вздутием живота и болью. Перед применением важно проконсультироваться с педиатром и внимательно прочитать инструкцию.
Препараты для желудка
Пищеварение — сложный физиологический процесс. Желудок играет в нем важнейшую роль: он секретирует пищеварительный сок, собирает токсины, расщепляет белки на аминокислоты и т.д. Когда пищеварение нарушается, не стоит бесконтрольно принимать лекарства для желудка. Важно запомнить как и в каких ситуациях проявляются неприятные ощущения, чтобы дать лечащему врачу точную информацию для правильного назначения терапии.
Распространенные причины проблем с желудком
Чтобы выбрать эффективный и действенный препарат для желудка, нужно определить происхождение проблемы. Это могут быть:
острые состояния, с которыми не справиться без медицинской помощи;
незначительные временные нарушения.
При более детальном рассмотрении проблемы можно выделить пять основных причин.
Неправильное питание
Употребление продуктов сомнительного качества, фаст-фуд и несбалансированный рацион могут провоцировать периодические спазмы. При переедании образуется внутреннее давление, провоцирующее изжогу. Регулярное употребление в пищу бобовых приводит к газообразованию. Пища с высоким содержанием токсинов (бахчевые, плодовые) может вызывать отравления организма различной степени тяжести.
Воздействие стресса
Стрессовые факторы могут провоцировать острые и неожиданные спазмы в области желудка. Причиной выступают экстремальные ситуации, а не хронические и затянувшиеся депрессии. В таких ситуациях рекомендуется принять травяной успокаивающий чай, спазмолитик.
Антибиотикотерапия
Любые лекарственные средства, принимаемые длительный период, оказывают на человека положительное и одновременно негативное действие. Даже если терапия проводится не в отношении ЖКТ, именно он в первую очередь страдает от побочных действий. Антибиотики перорального типа поступают в желудок, где они и разделяются на отдельные компоненты, распространяющиеся по назначению.
В результате нарушается микрофлора пищеварительной системы, из-за чего появляются неприятные ощущения. Наиболее выраженное побочное действие у цефалоспорина и тетрациклина. Даже при сокращенном курсе лечения они:
уничтожают полезную микрофлору;
провоцируют дисбаланс рН.
Помощь в таких случаях оказывается пробиотиками. Также можно привести в норму желудочную кислотность, регулярного употребляя кисломолочные продукты.
Язвенная болезнь
Язва кишечника или желудка возникает по таким причинам, как:
стрессы хронического типа;
поступление в ЖКТ агрессивных химических компонентов.
В хроническом состоянии боль практически неощутима. Она прогрессирует в периоды обострения после употребления кислых или острых продуктов, алкоголя, различных пряностей. В критических случаях острая боль может сопровождаться внутренним кровотечением.
Гастрит
Это воспалительный процесс, который поражает слизистую оболочку желудка. Заболевание бывает хроническим с регулярным болевым синдромом или острым с резкими приступами, быстро появляющимися и исчезающими. Лечение гастрита рекомендуется начинать на самых ранних стадиях.
Лекарственные средства при язве и гастрите
Терапия этих заболеваний должна назначаться врачом, с учетом имеющейся симптоматики. Эти патологии взаимосвязаны, поэтому препараты для их лечения схожи. Чаще всего их действие направлено на нейтрализацию H. Pylori. Таблетки, назначаемые при боли в животе, можно условно разделить на 4 категории.
Антибиотики
Гастроэнтерологи тщательно подходят к подбору лечения антибиотиками. Необходимо сопоставить риски побочных действий и полезный эффект. Чаще всего двухнедельный курс антибиотикотерапии — это единственный способ уничтожить H. Pylori.
Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции д
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов. В разных отделах пищеварительного тракта протекают различные процессы усвоения пищевых веществ. В желудке — расщепление белка, секреция внутреннего фактора, окисление ионов железа; у новорожденных — расщепление жиров (образование диглицеридов под действием желудочной липазы). В двенадцатиперстной кишке — поступление желчных кислот, эмульгация жира, расщепление триглицеридов, образование моно- и диглицеридов, расщепление крахмала и дисахаридов, расщепление белка, всасывание моносахаров, аминокислот, железа, кальция, цинка, магния. В тощей кишке — расщепление дисахаридов; всасывание моносахаров, моноглицеридов, желчных кислот, жирорастворимых витаминов, фолата, кальция, железа, магния, цинка, витамина В12. В подвздошной кишке — всасывание желчных солей, воды, натрия, основного количества витамина В12. В толстой кишке — всасывание воды, калия, натрия, кальция, желчных солей.
Важным органом пищеварения в организме является поджелудочная железа (ПЖ), выполняющая экзокринную функцию. При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт ПЖ секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в двенадцатиперстной кишке, необходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. В физиологических условиях ПЖ образует в сутки от 50 до 2500 мл секрета — в зависимости от возраста человека и характера поступающей пищи. Панкреатический сок представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН 7,8–8,4). Он содержит органические вещества (белки) и неорганические компоненты (бикарбонаты, электролиты, микроэлементы), а также слизь выводящих протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных клетках, а жидкая (водно-электролитная) — муцин и бикарбонаты — протоковым эпителием. С помощью панкреатических ферментов (липазы, амилазы и протеаз), играющих ключевую роль во внешнесекреторной функции ПЖ, происходит расщепление пищевых веществ. Большинство из них находятся в неактивной форме — это проэнзимы, которые активируются в двенадцатиперстной кишке энтерокиназой. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Указанный механизм обусловливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что, в свою очередь, предохраняет ткань ПЖ от аутолиза.
Пищеварительные ферменты ПЖ имеют свои мишени: амилаза — α-1,4-гликозидные связи крахмала, гликогена; липаза — триглицериды (образование ди-моноглицеридов и жирных кислот); фосфолипаза А — фосфатидилхолин (образование лизофосфатидил-холина и жирных кислот); карбоксилэстераза — эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов, три-, ди-, моноглицеридов; трипсин — внутренние связи белка (основные аминокислоты); химотрипсин — внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин); эластаза — внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты); карбоксипептидаза А и В — наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные (В) аминокислоты с карбоксильного конца.
Последние четыре фермента секретируются ПЖ в неактивной форме (проферменты) и активируются в двенадцатиперстной кишке.
Экзокринная дисфункция ПЖ наблюдается при различных наследственных и приобретенных заболеваниях и может быть обусловлена нарушением образования ферментов ПЖ или их активацией в тонкой кишке. Вследствие дисфункции ПЖ, сопровождающейся дефицитом ферментов, развивается нарушение переваривания пищи (мальдигестия) и всасывания пищевых веществ (мальабсорбция) в кишечнике.
Мальдигестия у детей обусловлена рядом нарушений.
Причиной мальабсорбции служит нарушение активности секреции кишечных энзимов, обусловленное дисахаридазной недостаточностью, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, нарушением внутриклеточного пищеварения (целиакия, болезнь Крона, энтериты и т. д.), нарушением транспорта всосавшихся веществ (экссудативная энтеропатия, лимфома, опухоли, туберкулез).
Известно, что ПЖ обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Существует мнение, что выраженная стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Однако у детей такой порог не установлен.
Причины и механизмы развития внешнесекреторной недостаточности ПЖ разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей паренхимы ПЖ, и относительную, которая может быть связана с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности ПЖ, необходимо как можно раньше, до того как начала развиваться мальабсорбция, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами.
Клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности ПЖ являются:
Существует достаточно большое количество методов оценки переваривающей способности желудочно-кишечного тракта.
При нарушении пищеварения выявляют следующие симптомы: стеаторея — наличие в каловых массах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа); жирных кислот, мыла (стеаторея 2-го типа); того и другого (стеаторея 3-го типа); креаторея — может быть признаком нарушения внешнесекреторной функции ПЖ. В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало; амилорея — наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен — свидетельствует о нарушении расщепления углеводов; выявляется у больных с панкреатической недостаточностью редко, так как гидролиз крахмала практически не нарушается ввиду высокой активности кишечной амилазы. Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея, креаторея появляется несколько позже. Амилорея редко наблюдается при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Впервые ферментные препараты в гастроэнтерологической практике стали использоваться около 100 лет назад. Пищеварительные ферменты в настоящее время широко применяются при различной гастроэнтерологической патологии. Несмотря на многообразие проявлений ферментативных нарушений пищеварения, основным направлением терапии таких больных является заместительная ферментная терапия. В настоящее время в клинической практике используется большое число ферментных препаратов, характеризующихся различной комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формой выпуска. При выборе ферментного препарата в каждом конкретном случае врач прежде всего должен обращать внимание на его состав и активность его компонентов.
Выделяют два направления действия ферментных препаратов:
Показаниями для назначения ферментной терапии являются:
Классификация ферментных препаратов
Различают следующие группы ферментных препаратов.
Несмотря на то что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов ПЖ, до сих пор не всегда удается подобрать адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности. Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде.
Средства, содержащие панкреатин, включают липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота. При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов (табл. 1).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции ПЖ. Об эффективности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Ферментосодержащие препараты наряду с панкреатином могут содержать желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркума), симетикон и др. (табл. 2). Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является дисфункция билиарного тракта (гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует применять во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в день курсами до 2 мес. Ферменты этой группы не используются при панкреатите, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению перистальтики кишечника.
Желчные кислоты, входящие в состав препаратов, усиливают панкреатическую секрецию, холерез; стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря.
В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклический аденозинмонофосфат энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.
Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
Ферментные препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты, могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ. Они производятся из растительного сырья.
В группу ферментных препаратов растительного происхождения входят:
Препараты пепфиз, юниэнзим, вобэнзим, меркэнзим и флогэнзим содержат бромелаин — концентрированную смесь протеолитических ферментов из экстракта свежих плодов ананаса и его ветвей. Эффективность бромелаинов не зависит от количества соляной кислоты в желудке (pH 3-8,0).
Все перечисленные ферментные препараты растительного происхождения противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме (А. А. Корсунский, 2000). Солизим и сомилазу нельзя назначать при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.
Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Следует отметить, что в литературе появились данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективных, чем препараты животного происхождения), в связи с чем они не нашли широкого применения в детской практике.
Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов. В настоящее время зарегистрированы следующие препараты, обладающие протеолитической активностью:
Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят. Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом, в связи с чем препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются сравнительно редко. Назначаются эти препараты внутрь во время еды.
Не следует назначать эти препараты при экзокринной недостаточности ПЖ.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ зависит от многих причин. Последние исследования не выявили существенных различий в эффективности при почасовом приеме ферментных препаратов и применении их во время еды. Однако наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды.
В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата, наступает значительное улучшение состояния больного. Критериями эффективности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы.
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе начинать следует с небольших дозировок (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности используется 4000–5000 ЕД липазы на кг массы в сутки в 3–4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции.
Причины отсутствия эффекта при терапии ферментами:
Несмотря на то что с помощью ферментных препаратов можно значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.
Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи:
Способы, позволяющие преодолеть инактивацию фермента желудочным соком:
Противопоказания к назначению ферментных препаратов:
В настоящее время, благодаря большому выбору ферментных препаратов ПЖ, появилась реальная возможность индивидуальной коррекции нарушений пищеварения у детей с экзокринной недостаточностью ПЖ, функциональными нарушениями желудка, желчевыводящих путей. Назначение ферментных препаратов требует от врача дифференцированного подхода в каждом конкретном случае — необходимо учитывать механизмы развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения.
Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва