лихорадка денге чем вызывается
Что такое лихорадка Денге? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Темник Елизаветы Игоревны, инфекциониста со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Передача вируса денге от комара человеку
Вирус передается людям при укусах инфицированных самок комара. Возбудителем лихорадки является вирус рода Flavivirus, а переносчиками — самки комаров рода Aedes: Aedes aegypti и Aedes albopictus в большинстве случаев. [1]
Передача вируса денге от человека комару
Передача вируса денге от человека к человеку
Возможен вертикальный путь передачи инфекции, то есть от матери к плоду.
Распространение и вспышки лихорадки денге
Вирусные геморрагические лихорадки, распространяясь достаточно широко во всех странах мира, в большинстве своём поражают жителей тропических регионов. [1] Однако в связи с бурным развитием туризма, в том числе и в достаточно экзотические страны «третьего мира», в настоящее время происходит рост инфекционных неэндемичных заболеваний (не встречающихся в нашей стране). К числу таких болезней можно отнести отдельную группу вирусных тропических лихорадок, среди которых лихорадка денге.
Ареал распространения болезни включает в основном тропические и субтропические зоны: Южную и Юго-Восточную Азию; страны Африки, расположенные южнее Сахары; Центральную и Южную Америку, включая регион Карибского моря; страны Океании и Австралии. [1]
В Российской Федерации лихорадка денге наблюдается с 2010 года, а официально её стали регистрировать с 2012 года. Все случаи были завозными, в основном при посещении нашими туристами таких стран, как Таиланд, Вьетнам, Бангладеш, Индия. За первое полугодие 2018 года на территории РФ было зарегистрировано 148 случаев лихорадки. [3]
Вероятность заболеть выше у людей старше 65 лет, имеющих сахарный диабет, гипертензию и почечную недостаточность. [4]
Вероятность летального исхода
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние десятилетия число случаев лихорадки денге во всём мире резко возросло. Ежегодно насчитывается примерно 50 млн заболевших, при этом 21 тысяча из них умирает. [2]
Проявление лихорадки денге у детей
У детей заболевание протекает легче, чем у взрослых, летальность и процент осложнений ниже. Основные симптомы: лихорадка в среднем в течение шести дней, головная боль и боль в области живота, сыпь и кровотечения.
Симптомы лихорадки Денге
Инкубационный период лихорадки денге длится от 3 до 14 дней, чаще 4-7 суток с момента укуса инфицированного комара. Болезнь в среднем длится 2-7 дней и заканчивается выздоровлением.
Среди основных синдромов заболевания следует выделить:
В тяжёлых случаях возникают:
Следует отметить вариабельность клинических симптомов.
У детей и людей старших возрастных групп болезнь протекает более тяжело, напоминая в своём начале «простудное» заболевание: лихорадка, выделения из носа, боли при глотании. [1]
Лихорадка денге является системным и динамичным заболеванием, которое при поздней диагностике или неверной тактике лечения может привести к серьёзным последствиям, вплоть до летального исхода. В то же время, в большинстве случаев оно протекает в лёгкой форме и не требует стационарного лечения. [5]
Классическая лихорадка денге носит доброкачественный характер, тогда как её геморрагическая форма чаще имеет тяжёлое течение с развитием тромбогеморрагического синдрома и встречается в основном у местных жителей. [3] Т акже для этой формы характерно нарушение проницаемости сосудов, тромбоцитопения (повышенная кровоточивость вследствие уменьшения количества тромбоцитов), резкое снижение артериального давления, нарушение кровообращения с уменьшением объёма циркулирующей крови и развитие шока. Все это может привести к смерти. [1]
Патогенез лихорадки Денге
Патогенез заболевания до сих пор остается недостаточно ясным.
В сочетании с геморрагическим синдромом и шоком лихорадка чаще развивается у детей и лиц старших возрастных групп, а также у людей, ранее перенёсших эту болезнь. [1] Это связано с действием не нейтрализующих перекрестных антител, образованных при первичном инфицировании или полученных от матери при рождении. Эти антитела связываются с антигенными детерминантами (частями молекул, которые распознаются иммунной системой) на поверхности гетерологичного вируса и способствуют его повторному проникновению в клетки. [5]
Вирус лихорадки денге проникает через кожу во время присасывания инфицированного москита. Его размножение осуществляется в клетках макрофагально-моноцитарной системы.
При тяжёлой форме лихорадки в результате повреждающего действия вируса на сосуды микроциркуляторного русла происходит выход плазмы в ткани и межтканевое пространство (плазморрея). Вследствие этого возникает коагулопатия потребления (нарушение свертывающей системы крови), ведущая к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Этот синдром характеризуется образованием тромбов в мелких кровеносных сосудах, помимо этого может возникнуть септический шок, при котором ухудшается кровообращение и нарушается доставка кислорода и других питательных веществ к тканям. [3]
К причинам тромбоцитопении следует отнести следующие факторы:
Выход плазмы крови за пределы сосудистого русла, согласно последним данным, обусловлен скорее функциональными, нежели прямыми повреждающими эффектами на эндотелиальные клетки.
Активация инфицированных моноцитов и Т-клеток, система комплемента (комплекса сложных белков крови), цитокины (белки, передающие сигналы иммунной системе) и другие медиаторы воспаления также способствуют возникновению дисфункции эндотелия.
Вирус циркулирует в крови во время острой фазы заболевания, и его выведение из клеток крови обычно совпадает со спадом лихорадки.
Предполагается, что гуморальный (осуществляемый через жидкости тела) и клеточный иммунные ответы выводят вирус посредством генерации нейтрализующих антител и активации кровяных клеток, которые обнаруживают и уничтожают патогены (CD-4 и CD-8 T-лимфоцитов). После перенесённой инфекции серотип-специфические и перекрестные антитела и CD-4, CD-8 T-лимфоциты могут быть обнаружены в крови в течение нескольких лет.
Таким образом, патогенез тяжёлой лихорадки денге связан со временным и обратимым дисбалансом медиаторов воспаления (цитокинов и хемокинов), который, возможно, обусловлен высокой ранней вирусной нагрузкой и ведёт к дисфункции эндотелия сосудистого русла, нарушению работы свертывающей системы, а затем к выходу плазмы из кровеносного русла в ткани, шоку и кровотечениям. [5]
Классификация и стадии развития лихорадки Денге
Выделяют два основных клинических варианта лихорадки:
Заболевание начинается остро, протекает циклично и традиционно состоит из трёх периодов: лихорадочного, критического и реконвалесценции.
Лихорадочный период возникает внезапно на фоне полного здоровья и обычно сопровождается такими симптомами:
У отдельных больных отмечают боль в горле при глотании, инъекции склеральных сосудов и в области слизистой оболочки ротоглотки. Отсутствие аппетита, тошнота и рвота также имеют место быть.
Следует отметить, что ввиду отсутствия какой-либо специфики, отличить тяжёлую лихорадку от нетяжёлой непросто. Поэтому в данный период важен тщательный мониторинг больного на предмет развития так называемых «тревожных знаков»:
В то же время лёгкие проявления геморрагического синдрома, такие как петехиальная сыпь, кровоточивость десен, носовые кровотечения часто встречаются в данном периоде. Массивные вагинальные кровотечения у женщин детородного возраста и гастроинтестинальные (желудочно-кишечные) кровотечения крайне редки. [8] Печень обычно мягкой консистенции и остается увеличенной в течение нескольких дней от начала периода.
К моменту спада лихорадки, когда температурный уровень держится в пределах 37,5-38 °C или ниже, обычно на 3-7 сутки болезни, может произойти резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, выход плазмы за пределы кровеносного русла и, как следствие, снижение гематокрита. Этот момент ознаменовывает начало критического периода, который длится в среднем 24-48 часов. Прогрессирующая лейкопения (снижение уровня лейкоцитов) с последующей тромбоцитопенией обычно предшествует выходу плазмы.
В этот момент пациентам, у которых проницаемость сосудов не повысилась, становится лучше, состояние же других резко ухудшается в связи с резким выходом жидкой части крови за пределы сосудистого русла. Выявляются плевральный выпот (скопление жидкости в плевральной полости) или/и асцит (скопление жидкости в брюшной полости), выявляемые дополнительными методами клинических исследований (УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, рентгенография и КТ органов брюшной полости и грудной клетки). Шок наступает в том случае, когда критическое количество плазмы выходит за пределы сосудов. Его возникновению обычно предшествуют характерные симптомы. Температура тела при этом может быть ниже нормы. По мере прогрессирования шока, постоянное пониженное кровоснабжение органов ведёт с тяжёлой полиорганной недостаточности (поражению нескольких органов или систем), метаболическому ацидозу (нарушению кислотно-щелочного баланса в крови) и ДВС-синдрому. Вместо снижения уровня лейкоцитов наблюдается повышение их числа, в связи с массивным кровотечением. В то же время такие тяжёлые органные повреждения, как гепатит, энцефалит или миокардит, а также кровотечения различных локализаций, могут возникнуть и без явлений выхода плазмы и шока.
Те больные, которые выздоравливают к концу лихорадочного периода после спада температуры, переносят классическую лихорадку денге. Некоторые пациенты переходят в критическую фазу без периода спада температуры. В этом случае важен тщательный мониторинг общего анализа крови на предмет снижения уровня лейкоцитов и повышения объёма красных кровяных клеток.
У некоторых пациентов может наблюдаться сыпь по типу «белых островов в красном море». [9] Другие отмечают генерализованный зуд. В данном периоде также характерны брадикардия и электрокардиографические изменения.
Если больной переживает критический период, в последующие 24-72 часа происходит обратное всасывание жидкости по градиенту концентрации. Общее состояние улучшается, аппетит восстанавливается, желудочно-кишечные симптомы ослабляются, движение крови по сосудам стабилизируется и восстанавливается объём мочи.
Осложнения лихорадки Денге
К осложнениям лихорадки денге можно отнести следующие:
Перегрузка жидкостью с объёмным её скоплением в плевральной и брюшной полости обычно сопутствуют острому респираторному дистресс-синдрому при тяжёлой форме лихорадки денге. Проявления этого синдрома включают отёк легких и тяжёлое нарушение кислотно-щелочного баланса в крови.
Кроме этого, к осложнениям лихорадки можно отнести как повышение так и снижение уровня сахара в крови даже при отсутствии сахарного диабета в анамнезе. Электролитные и кислотно-основные сдвиги также характерны, что может быть связано с рвотой или диареей, либо с использованием гипотонических растворов с целью коррекции обезвоживания организма. Могут наблюдаться гипонатриемия (снижение концентрации ионов натрия), пониженный или повышенный уровень ионов калия, дисбаланс содержания кальция. Следует помнить о возможности коинфекции (заражения несколькими видами вирусов) и присоединения инфекции во время госпитализации или при посещении больницы.
Диагностика лихорадки Денге
Лихорадку денге в лихорадочном периоде необходимо отличать от следующих заболеваний:
Начальные симптомы лихорадочного периода довольно неспицифические, поэтому при диагностике достаточно сложно отличить лихорадку денге от других инфекционных заболеваний. В этом случае положительный турникет-тест (тест хрупкости капилляров) может быть полезен. [7]
В критическом периоде исключают следующие виды заболеваний: острый гастроэнтерит, малярия, лептоспироз, брюшной тиф, вирусный гепатит, острая ВИЧ-инфекция, сепсис, острый лейкоз, заболевания с симптомокомплексом острого живота (острый холецистит, острый аппендицит, перфоративная язва желудка), кетоацидоз, тромоцитопатии, почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и дебют системного заболевания соединительной ткани.
Лабораторная диагностика включает в себя выполнение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи, показателей гемостаза, определение группы крови и резус фактора.
Инструментальная диагностика заключается в проведении ультразвуковых, а при необходимости и рентгенологических методов обследования.
Вирусологические методы
Специфическая лабораторная диагностика направлена на идентификацию РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в плазме крови до 5 дня заболевания.
Серологические методы
По окончании острой фазы болезни предпочтение отдается серологическим методам (исследованиям сыворотки крови), например, эффективен иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела IgM в течение первых двух недель от момента начала заболевания и IgG после сероконверсии (периода выработки иммунитетом антител для борьбы с потенциальной угрозой).
Лечение лихорадки Денге
Специфическая химиотерапия не разработана. Проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, которое заключается в адекватной оральной регидратации в соответствии с весом больного при лёгкой форме лихорадки денге без «тревожных знаков» или парентеральной (внутривенной) регидратации. В связи с лихорадкой и анорексией у больных часто отмечается обезвоживание. Именно поэтому быстрое введение жидкости в начале заболевания уменьшает риск развития осложнений.
Эффективность лечения определяется быстрым установлением диагноза и срочным началом лечения. В качестве жаропонижающих лекарственных средств предпочтение отдается парацетамолу.
До и после внутривенного введения растворов необходим тщательный мониторинг уровня объёма красных кровяных клеток. Также с целью коррекции объёма циркулирующей крови рекомендуется использование изотонических солевых растворов. [10]
Не рекомендуются внутримышечные инъекции. Переливание свежей крови показано при развитии острой кровопотери и шока.
Терапия заключается в адекватной инотропной (повышающей артериальное давление) поддержке, заместительной почечной терапии, возможном использовании глюкокортикостероидов (аналогов естественных гормонов коры надпочечников). [5]
Прогноз. Профилактика
Прогноз нетяжёлой лихорадки денге благоприятный: заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием сероспецифического иммунитета.
Прогноз тяжёлой формы лихорадки с геморрагическим синдромом и шоком серьёзный: частота летальных случаев колеблется от 1,5 до 23 %.
Меры предосторожности
Единственным способом контроля и профилактики распространения вируса денге на сегодняшний день является борьба с комарами-переносчиками [2] Специфическая профилактика настоящее время отсутствует.
Прививка от лихорадки денге
Неспецифическая профилактика
В последние годы широкое распространение получили специальные сетки, пропитанные инсектицидными средствами. Также на эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается. Для этого применяют инсектициды и ларвоциды ( средства для уничтожения личинок насекомых ).
Медицинская страховка
Страховка должна покрывать все расходы в случае развития тяжёлой (шоковой, геморрагической) формы лихорадки, а в частности стационарное лечение в отделениях интенсивной терапии.
Лихорадка Денге
Лихорадка Денге – инфекционное заболевание, переносчиком которого являются насекомые. Патология имеет четкую географическую привязку и чаще возникает в странах Юго-Восточной Азии, регионах с субтропическим климатом на территории Австралии и Южной Америки. Из-за интенсивного развития туризма в указанных регионах случаи заболевания отмечаются и в других государствах, но они носят единичный характер. Ежегодно лихорадка Денге диагностируется у сотен тысяч жителей планеты, часть из которых не имеет возможности получить своевременную медицинскую помощь и вынуждена мириться с серьезными осложнениями инфекции.
Причины лихорадки Денге
Возбудитель заболевания – арбовирус Денге, который может находиться в организме москитов и членистоногих. Существует несколько его серотипов, каждый из которых дает в организме человека приблизительно одинаковую картину заболевания. Возбудитель устойчив к воздействию климатических факторов, однако, быстро погибает под воздействием УФ излучения и при резком повышении температуры окружающей среды.
Механизм передачи болезни «лихорадка Денге» связан с комарами рода Aedes, которые питаются кровью человека и животных. При укусе зараженного субъекта возбудитель проникает в кровь комара, где быстро размножается без вреда для организма «хозяина». Инкубационный период может составлять до 14 дней, после чего насекомое и его укусы становятся заразными. Достаточно одного контакта переносчика лихорадки Денге со здоровым организмом, чтобы вирус попал в его кровь, и началось интенсивное развитие заболевания.
В организме человека инкубационный период вируса длится около 7-15 дней, а острый этап – от 7 до 12 дней. Течение заболевания волнообразное и состоит из двух пиков повышения температуры тела, между которыми наблюдается ослабление симптомов. Однако это не повод прекращать начатое лечение, иначе риск рецидива и осложнений возрастает в разы.
Симптомы заболевания
После укуса комара вирус проникает в клетки лимфоузлов и сосуды, где начинается его интенсивная репликация. По мере увеличения объема патогенных частиц они распространяются по организму и проникают во внутренние органы, частично блокируя их функционирование. Возникает интоксикационный синдром, первым признаком которого является лихорадочное состояние.
Также в числе симптомов лихорадки Денге: 
Формы заболевания
Симптоматическая картина позволяет классифицировать заболевание следующим образом:
Классическая форма лихорадки Денге. Чаще наблюдается при первичном поражении. Характерные симптомы – значительное повышение температуры тела, которое через 3 дня сменяется нормализацией состояния пациента, после чего лихорадка повторяется вновь. Также на заболевание указывают признаки интоксикации, боль в мышцах, дискомфортные ощущения в позвоночнике, отечность лица, неврологические нарушения в виде головокружения и бессонницы. Сыпь на теле, возникшая на начальном этапе заболевания, проходит спустя 3-7 дней. Высыпания могут напоминать скарлатину, иметь вид мелких кровоизлияний или выглядеть как волдыри.
Геморрагическая форма. Чаще наблюдается у лиц, вторично инфицированных возбудителем лихорадки Денге. Инкубационный период может длиться до 10 дней, после чего проявляются симптомы в виде интоксикации, заторможенности и характерных высыпаний. Последние могут иметь вид от нескольких точек до обширного пятна, которое часто имеет осложнения в виде носовых кровотечений и внутренних кровоизлияний. Частицы крови наблюдаются в кале и моче пациента.
Лихорадка Денге у детей. В детском организме возбудитель дает о себе знать смазанными симптомами, что осложняет диагностику и не позволяет вовремя принять меры по лечению. Чаще у пациентов отмечаются такие симптомы лихорадки Денге, как синдром интоксикации, повышение температуры тела и сыпь, сухой кашель и осложненное дыхание. Длительность заболевания составляет около 7 дней.
Вероятность осложнений
Отказ пациента от обращения к врачу за помощью при лихорадке Денге может вызвать:
Методы диагностики
Предварительный диагноз врач ставит уже на этапе первичного осмотра и сбора анамнеза. Безошибочными признаками лихорадки являются высыпания на коже, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и мышцах, а также волнообразное развитие лихорадочного состояния. Если пациент недавно находился в странах, «опасных» с точки зрения заражения, его немедленно направляют на лабораторные исследования:
Общий анализ крови. При снижении уровня лейкоцитов и тромбоцитов относительно нормативного уровня можно говорить о патологическом состоянии организма.
Точно установить факт заражения позволяет дифференцированная диагностика. Ее цель — исключить малярию, грипп, корь и краснуху, которые на начальном этапе заболевания имеют схожие симптомы.
Установить геморрагическую форму лихорадки Денге позволяет так называемая жгутиковая проба. На верхнюю конечность пациента накладывается жгут, после снимания которого спустя пять минут на коже можно заметить новые участки высыпаний.
Лечение
Обязательным требованием для пациента при лечении лихорадки Денге является немедленная госпитализация. Лечение осуществляется под строгим контролем врача и включает прием следующих препаратов:
Для предотвращения обезвоживания при лечении симптомов лихорадки Денге рекомендованы обильное питье и инфузионная терапия (капельницы) с препаратами глюкозы.
Диагностика и лечение лихорадки Денге в клинике АО «Медицина»
Обнаружив у себя признаки опасного заболевания после возвращения из стран тропического региона Азии, немедленно запишитесь на прием к инфекционисту клиники АО «Медицина». К вашим услугам собственный диагностический центр и амбулатория, где можно пройти лечебный курс под наблюдением специалиста. Каждому посетителю гарантировано внимательное отношение, конфиденциальность, полный спектр необходимых диагностических и лечебных процедур. Запись на прием осуществляется в онлайн-режиме и по указанным телефонам в рабочие часы.
Вопросы и ответы
Как передается лихорадка Денге?
Источник инфекции – кровь заболевшего человека, обезьян или летучих мышей. При укусе комара рода Aedes зараженная кровь попадает в организм насекомого, где возбудитель инфекции быстро размножается в благоприятных для себя условиях. При укусе здорового животного или человека инфекция проникает в организм пострадавшего, где скоро дает о себе знать характерными опасными симптомами.
Чем опасна лихорадка Денге?
При отсутствии своевременной медицинской помощи лихорадка Денге может стать причиной серьезных осложнений со стороны мозга, нервной системы и тканей печени. У заболевших могут развиться признаки следующих заболеваний:
Для беременных заболевание опасно риском преждевременных родов и внутриутробной гипоксии плода.
Как диагностируется лихорадка Денге?
Для постановки диагноза «лихорадка Денге» часто бывает достаточно осмотра врача-инфекциониста. На заболевание указывают характерные признаки – увеличенные лимфоузлы, ярко-красная сыпь, боль в суставах и мышцах. Для подтверждения диагноза проводятся исследования крови методом полимеразной цепной реакции и серологическими методами. Узнать степень поражения внутренних органов позволяет биохимический анализ крови.
Денге и тяжелая денге
Основные факты
Денге – вирусная болезнь, передаваемая комарами и в последние годы быстро распространяющаяся во всех регионах ВОЗ. Переносчиками вируса денге являются женские особи комаров, в основном, вида Aedes aegypti и, в меньшей степени, Ae. albopictus. Эти комары являются также переносчиками вирусов чикунгуньи, желтой лихорадки и Зика. Денге широко распространена в тропиках, при этом риск заражения в различных местах варьируется в зависимости от таких факторов, как режим осадков, температура, относительная влажность и наличие стихийно развивающихся городских массивов.
Денге вызывает широкий спектр клинических проявлений. У зараженных людей они могут варьироваться от субклинических проявлений (люди могут не подозревать о заражении) до тяжелых гриппоподобных симптомов. У некоторых пациентов, хотя и не так часто, развивается тяжелая денге, которая может проявляться в виде ряда осложнений, обусловленных сильным кровотечением, поражением органов и/или выходом плазмы из кровеносного русла. При отсутствии надлежащего лечения тяжелая денге чаще приводит к летальному исходу. Тяжелая денге была впервые идентифицирована в 1950-х гг. во время эпидемий денге на Филиппинах и в Таиланде. В настоящее время тяжелая денге распространена в большинстве азиатских и латиноамериканских стран и является одной из ведущих причин госпитализации и смерти детей в этих регионах.
Возбудителем денге является вирус семейства Flaviviridae; существует четыре разных, но тесно связанных между собой серотипа вируса, вызывающих денге (DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4). Предполагается, что после перенесенной инфекции у человека вырабатывается пожизненный иммунитет к конкретному серотипу. Однако перекрестный иммунитет к другим серотипам после выздоровления бывает лишь частичным и временным. Последующие эпизоды заражения (вторичное инфицирование) другими серотипами повышают риск развития тяжелой денге.
Для денге характерны четкие эпидемиологические особенности, связанные с четырьмя серотипами вируса. Различные серотипы могут одновременно циркулировать в пределах одного и того же региона, а в действительности многие страны являются гиперэндемичными по всем четырем серотипам. Последствия денге для здоровья детей, а также для мировой и национальной экономики не могут не вызывать тревогу. DENV часто переносится из одного места в другое зараженными лицами в ходе поездок; присутствие потенциальных переносчиков в районах прибытия таких лиц создает предпосылки для местной передачи инфекции.
Глобальное бремя денге
За последние десятилетия заболеваемость денге в мире резко возросла. У подавляющего большинства зараженных инфекция протекает бессимптомно или в легкой форме и без обращения за медицинской помощью, и поэтому реально происходящие случаи заболевания регистрируются не в полной мере. Кроме того, часто денге принимают за другие лихорадочные заболевания [1].
За последние два десятилетия численность случаев денге, о которых получает уведомления ВОЗ, возросла более чем в восемь раз – с 505 430 случаев в 2000 г. до более чем 2,4 миллиона в 2010 г. и 5,2 миллиона в 2019 г. Число зарегистрированных случаев смерти за период с 2000 по 2015 г. выросло с 960 до 4032.
Такой тревожный рост заболеваемости отчасти объясняется изменением национальной практики регистрации случаев и представления отчетности по денге министерствам здравоохранения и ВОЗ. Но это также свидетельствует и о том, что правительства признают бремя денге и, следовательно, важность представления отчетности в отношении этого бремени. Поэтому, хотя реальные показатели глобального бремени болезни не установлены, наблюдаемый рост, тем не менее, приближает нас к более точной оценке его масштабов.
Распространение и вспышки денге
До 1970 г. эпидемии тяжелой денге происходили лишь в девяти странах. В настоящее время болезнь является эндемической более чем в 100 странах регионов Африки, Америки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Наиболее затронуты регионы стран Америки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, причем на Азию приходится около 70% глобального бремени болезни.
Распространение болезни в новые районы, в том числе на территории Европы, сопровождается не только ростом числа заболевших, но и стремительными вспышками. Угроза вспышек денге в Европе возникла в последние годы; в 2010 г. была впервые зарегистрирована передача инфекции на местном уровне во Франции и Хорватии, а еще в трех европейских странах были выявлены завозные случаи заболевания. В 2012 г. в ходе вспышки денге на острове Мадейра, Португалия, было инфицировано более 2000 человек, при этом в континентальной части Португалии и десяти других странах Европы выявлялись завозные случаи. В настоящее время во многих европейских странах почти ежегодно происходят автохтонные случаи заболевания. Денге стоит на втором месте после малярии среди наиболее часто диагностируемых причин повышения температуры у лиц, возвращающихся из поездок в страны с низким и средним уровнем дохода.
В 2020 г. денге была ввезена в несколько новых стран, а в таких странах, как Бангладеш, Бразилия, Индия, Индонезия, Йемен, Мавритания, Мальдивские Острова, Майотта (Франция), Непал, Острова Кука, Сингапур, Судан, Таиланд, Тимор-Лешти, Шри-Ланка и Эквадор, произошел рост числа заболевших. В 2021 г. распространение денге продолжается в Бразилии, на Островах Кука, в Колумбии, на Фиджи, в Кении, Парагвае, Перу и на острове Реюньон.
Пандемия COVID-19 создает чрезвычайно тяжелую нагрузку на системы здравоохранения и управления во всем мире. ВОЗ подчеркивает важность продолжения усилий по профилактике, выявлению и лечению таких трансмиссивных заболеваний, как денге и другие арбовирусные инфекции, в этот нелегкий период с учетом роста числа случаев и той, и другой группы заболеваний, в наибольшей степени угрожающих городскому населению. Совокупное воздействие эпидемий COVID-19 и денге может потенциально привести к катастрофическим последствиям для подверженных риску групп населения.
В 2019 г. в мире было зарегистрировано рекордное количество случаев денге. Были затронуты все регионы ВОЗ; передача денге была впервые выявлена в Афганистане.
В одном лишь Регионе стран Америки было зарегистрировано 3,1 миллиона случаев заболевания, причем более 25 000 случаев были классифицированы как тяжелые. Несмотря на тревожную статистику заболеваемости, число связанных с денге случаев смерти было меньше, чем в предыдущем году.
В Азии наибольшее число заразившихся было зарегистрировано в Бангладеш (101 000), Вьетнаме (320 000), Малайзии (131 000) и на Филиппинах (420 000).
В 2016 г. также произошли крупные вспышки денге, при этом в Регионе стран Америки было зарегистрировано более 2,38 миллиона случаев заболевания. В том году только Бразилии произошло около 1,5 миллиона случаев, что примерно в три раза больше, чем в 2014 г.; в этом регионе было также зарегистрировано 1032 случая смерти от денге. В том же году в Регионе Западной части Тихого океана имело место более 375 000 случаев с подозрением на денге, из которых 176 411 случаев было зарегистрировано на Филиппинах и 100 028 случаев – в Малайзии, что аналогично показателям бремени болезни в этих двух странах в предшествующем году. Вспышка болезни была объявлена на Соломоновых Островах, где инфекция подозревалась у более чем 7000 человек. В Африканском регионе локализованная вспышка денге была зарегистрирована в Буркина-Фасо, где имел место 1061 предполагаемый случай заболевания.
В 2017 г. в странах Америки было зарегистрировано значительное снижение числа инфицированных: с 2 177 171 случая в 2016 г. до 584 263 случаев в 2017 г. Соответственно, снижение составило 73%. Рост числа случаев в 2017 г. наблюдался только в Панаме, Перу и Арубе.
Аналогичным образом в 2017 г. было зарегистрировано уменьшение числа случаев тяжелой денге на 53%. Снижение числа случаев денге произошло в период после вспышки болезни, вызванной вирусом Зика (после 2016 г.), при этом конкретные факторы, способствовавшие такому сокращению, пока неизвестны.
Передача инфекции
Передача инфекции от комара человеку
Вирус передается человеку, когда его кусает инфицированная самка комара, в основном Aedes aegypti. Другие виды из рода Aedes могут также быть переносчиками инфекции, но в меньшей степени, чем Aedes aegypti.
Передача инфекции от человека комару
Другие механизмы передачи вируса
Переносчики инфекции в окружающей среде
Характеристики заболевания (признаки и симптомы)
Денге
Подозрения на денге должны возникать, когда высокая температура (40°C/104°F) на лихорадочной стадии сопровождается двумя из следующих симптомов:
Тяжелая денге
Через 3–7 дней после начала болезни у пациента обычно начинается так называемая критическая стадия. Именно в это время, когда температура снижается (ниже 38°C/100°F), у пациента могут появляться признаки осложнений, связанные с тяжелой денге. Тяжелая денге – осложнение, которое может привести к летальному исходу вследствие выхода плазмы из кровеносного русла, накопления жидкости, дыхательной недостаточности, сильного кровотечения или поражения органов.
Признаки осложнений, на которые должен обращать внимание врач, включают следующие:
За пациентами, у которых на критической стадии появляются вышеуказанные симптомы, должно быть на протяжении последующих 24–48 часов установлено пристальное наблюдение, позволяющее оказывать им надлежащую медицинскую помощь во избежание осложнений и риска смерти.
Диагностика
Для диагностики инфекции, вызванной DENV, могут использоваться несколько методов. К ним относятся вирусологические исследования (позволяют обнаруживать непосредственно элементы вируса) и серологические исследования (позволяют обнаруживать иммунные компоненты, вырабатываемые человеческим организмом в ответ на вирус). Применение различных диагностических методов может быть более или менее целесообразным в зависимости от времени обращения пациента. Образцы биоматериала пациентов, полученные в течение первой недели заболевания, должны тестироваться как серологическими, так и вирусологическими методами (ОТ-ПЦР).
Вирусологические методы
Вирус может быть изолирован из крови в течение первых нескольких дней инфицирования. Существуют разные методы, основанные на полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). В целом методы ОТ-ПЦР являются чувствительными, однако для них требуются специальное оборудование и техническая подготовка персонала, осуществляющего тестирование, поэтому они доступны не во всех медицинских учреждениях. Материал ОТ-ПЦР, полученный из клинических образцов, может также использоваться для генотипирования вируса, что позволяет проводить сравнения с образцами вируса из различных географических источников.
Вирус может быть также выявлен путем тестирования на вирусный белок, называемый NS1. Для этого имеются промышленно производимые диагностические экспресс-тесты, которые позволяют получить результат всего лишь примерно через 20 минут без каких-либо специальных лабораторных методик или оборудования.
Серологические методы
Серологические методы, в частности иммуноферментный анализ (ИФА), могут подтвердить наличие перенесенной недавно или в прошлом инфекции с выявлением антител IgM и IgG к денге. Антитела IgM обнаруживаются примерно через одну неделю после инфицирования и достигают максимальных уровней через 2–4 недели после начала заболевания. Их можно обнаружить на протяжении примерно трех месяцев. Присутствие IgM свидетельствует о недавно перенесенной инфекции, вызванной DENV. Для достижения максимальных уровней антител IgG требуется больше времени по сравнению с IgM, но IgG остаются в организме на годы. Присутствие IgG свидетельствует об инфекции, перенесенной в прошлом.
Лечение
Специального лечения лихорадки денге нет.
От мышечных и других болей, а также для снижения температуры можно принимать жаропонижающие и обезболивающие средства.
В случаях тяжелой денге медицинская помощь врачей и медицинских сестер, имеющих опыт в области проявлений и развития болезни, может способствовать спасению жизни и снижению показателей смертности с более чем 20% до менее 1%. При лечении тяжелой денге решающее значение имеет поддержание надлежащего объема жидкостей в организме пациента. При появлении признаков осложнений пациенты с денге должны обращаться за медицинской помощью.
Вакцинация против денге
Первая вакцина против денге Dengvaxia® (CYD-TDV), разработанная компанией Sanofi Pasteur, была лицензирована в декабре 2015 г. и уже зарегистрирована регулирующими органами примерно 20 стран. В ноябре 2017 г. были выпущены результаты дополнительного анализа, имевшего целью ретроспективное определение серологического статуса лиц в момент их вакцинации. В ходе анализа было показано, что подгруппа участников исследования, предположительно имевших серонегативный статус в момент первой вакцинации, подвергалась повышенному риску более тяжелой формы денге и госпитализации в результате этой болезни по сравнению с невакцинированными участниками. В этой связи вакцина предназначается для применения среди людей в возрасте от девяти до 45 лет, проживающих в эндемичных районах и имеющих в анамнезе как минимум один зарегистрированный эпизод инфицирования вирусом денге.
Позиция ВОЗ по вакцине CYD-TDV
Как отмечается в документе с изложением позиции ВОЗ по вакцине Dengvaxia (сентябрь 2018 г.), в ходе клинических испытаний живая ослабленная вакцина против денге CYD-TDV продемонстрировала эффективность и безопасность в отношении лиц, которые ранее перенесли инфекцию денге (серопозитивные лица). Вместе с тем она сопряжена с повышенным риском развития тяжелой денге у лиц, которые были впервые инфицированы денге естественным путем после вакцинации (были серонегативными на момент вакцинации). Рекомендуемой стратегией для стран, рассматривающих возможность вакцинации в рамках программы по борьбе с денге, является проведение предвакцинального скрининга. В соответствии с этой стратегией вакцинации подлежат только лица с доказанной инфекцией денге в анамнезе (на основе теста на антитела или лабораторной документации, подтверждающей факт инфицирования денге в прошлом). Решение о внедрении стратегии предвакцинального скрининга следует принимать, тщательно оценив ситуацию в стране, в том числе чувствительность и специфичность имеющихся тестов, а также местные приоритеты, эпидемиологическую картину денге, страновые показатели госпитализации по поводу с денге и экономическую доступность как CYD-TDV, так и скрининговых тестов.
Вакцинацию следует рассматривать в рамках комплексной стратегии профилактики денге и борьбы с ней. Она не отменяет необходимости постоянно принимать другие меры профилактики заболеваний, в частности вести правильно организованную и целенаправленную борьбу с переносчиками инфекции. Людям, у которых возникают симптомы, напоминающие денге, следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью независимо от того, прошли они вакцинацию или нет.
Профилактика денге борьба с ней
Пациентам с установленной денге следует избегать дальнейших укусов комаров в течение первой недели болезни. В это время вирус может циркулировать в крови, и пациент может передать вирус другим неинфицированным комарам, которые, в свою очередь, могут заражать других людей.
Одним из важнейших факторов риска заражения денге и другими инфекциями, передаваемыми комарами Aedes, является близость мест размножения комаров к местам обитания человека. В настоящее время основным способом сдерживания или предотвращения передачи вируса денге является борьба с переносящими его комарами. Это достигается с помощью следующих мер:
Кроме того, многие группы международных партнеров продолжают проводить исследования в целях поиска новых инструментов и новаторских стратегий, которые будут способствовать глобальным усилиям по прекращению передачи денге, а также других болезней, переносимых комарами. ВОЗ поощряет комплексное применение различных подходов к борьбе с переносчиками болезней для обеспечения непрерывности и эффективности локально адаптированных мер по борьбе с переносчиками болезней.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ предпринимает следующие ответные меры по борьбе с денге:
Цитируемые ссылки
[1] Waggoner, J.J., et al., Viremia and Clinical Presentation in Nicaraguan Patients Infected Wi1. Waggoner, J.J., et al., Viremia and Clinical Presentation in Nicaraguan Patients Infected With Zika Virus, Chikungunya Virus, and Dengue Virus. Clinical Infectious Diseases, 2016. 63(12): p. 1584-1590.
[2] Bhatt, S., et al., The global distribution and burden of dengue. Nature, 2013. 496(7446): p. 504–507.
[3] Brady, O.J., et al., Refining the global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2012. 6(8): p. e1760.
[4] Tjaden, N.B., et al., Extrinsic Incubation Period of Dengue: Knowledge, Backlog, and Applications of Temperature Dependence. Plos Neglected Tropical Diseases, 2013. 7(6): p. 5.
[5] Siler, J.F., M.W. Hall, and A.P. Hitchens, Dengue: Its history, epidemiology, mechanism of transmission, etiology, clinical manifestations, immunity and prevention. 1926, Manila: Bureau of Science.
[6] Watts, D.M., et al., Effect of Temperature on the vector efficiency of Aedes aegypti for Dengue 2 virus. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1987. 36(1): p. 143-152.
[7] Carrington, L.B., et al., Fluctuations at low mean temperatures accelerate dengue virus transmission by Aedes aegypti. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2013. 7(4): p. e2190.
[8] Lambrechts, L., et al., Impact of daily temperature fluctuations on dengue virus transmission by Aedes aegypti. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2011. 108(18): p. 7460-7465.
[9] Anderson, J.R. and R. Rico-Hesse, Aedes aegypti vectorial capacity is determined by the infecting genotype of dengue virus. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2006. 75(5): p. 886-892.
[10] Ye, Y.X.H., et al., Wolbachia Reduces the Transmission Potential of Dengue-Infected Aedes aegypti. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2015. 9(6): p. e0003894.
[11] Duong, V., et al., Asymptomatic humans transmit dengue virus to mosquitoes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 2015. 112(47): p. 14688–14693.
[12] Nguyen, N.M., et al., Host and viral features of human dengue cases shape the population of infected and infectious Aedes aegypti mosquitoes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2013. 110(22): p. 9072-9077.
[13] Gubler, D.J., et al., Viraemia in patients with naturally acquired dengue infection. Bulletin of the World Health Organisation, 1981. 59: p. 623-630.
[14] Basurko, C., et al., Estimating the Risk of Vertical Transmission of Dengue: A Prospective Study. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2018. 98(6): p. 1826-1832.
[15] Mazarin, N., J.M. Rosenthal, and J. Devenge, Mother infant dengue transmission during the 2009-2010 dengue epidemic: Observation of four cases. Archives De Pediatrie, 20141. Waggoner, J.J., et al., Viremia and Clinical Presentation in Nicaraguan Patients Infected With Zika Virus, Chikungunya Virus, and Dengue Virus. Clinical Infectious Diseases, 2016. 63(12): p. 1584-1590.
[16] Sinhabahu, V.P., R. Sathananthan, and G.N. Malavige, Perinatal transmission of dengue: a case report. BMC Research Notes, 2014. 7(795).
[17] Basurko, C., et al., Maternal and foetal consequences of dengue fever during pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2009. 147(1): p. 29-32.
[18] Pouliot, S.H., et al., Maternal Dengue and Pregnancy Outcomes A Systematic Review. Obstetrical & Gynecological Survey, 2010. 65(2): p. 107-118.
[19] Trpis, M., et al., DIEL PERIODICITY IN LANDING OF AEDES-AEGYPTI ON MAN. Bulletin of the World Health Organization, 1973. 48(5): p. 623-629.
[20] Scott, T.W., et al., Longitudinal studies of Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) in Thailand and Puerto Rico: Blood feeding frequency. Journal of Medical Entomology, 2000. 37(1): p. 89-101.
[21] Medlock, J.M., et al., Analysis of the potential for survival and seasonal activity of Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) in the United Kingdom. Journal of Vector Ecology, 2006. 31(2): p. 292-304.
[22] Romi, R., F. Severini, and L. Toma, Cold acclimation and overwintering of female Aedes albopictus in Roma. Journal of the American Mosquito Control Association, 2006. 22(1): p. 149-151.
[23] Paupy, C., et al., Comparative role of Aedes albopictus and Aedes aegypti in the emergence of dengue and chikungunya in Central Africa. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 2010. 10(3): p. 259-266.
[24] Metselaar, D., et al., AN OUTBREAK OF TYPE-2 DENGUE FEVER IN THE SEYCHELLES, PROBABLY TRANSMITTED BY AEDES-ALBOPICTUS (SKUSE). Bulletin of the World Health Organization, 1980. 58(6): p. 937-943.
[25] World Health, O., Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009, Geneva: World Health Organization. 1-147.