монотерапия что это такое

Фармакотерапия

В настоящее время медикаментозная терапия является незаменимой частью лечения многих психических расстройств и дает максимальный эффект при применении препаратов в комплексе с немедикаментозными методами. Однако у медикаментозной терапии есть свои особенности.

Достаточно часто применение психотропных препаратов сопровождается серьёзными побочными эффектами. Например, увеличивается содержание гормона пролактина, что приводит к увеличению массы тела, отекам и гипотонии. Именно поэтому среди пациентов нередко встречаются противники фармакотерапии.

Кроме этого, приём ряда лекарственных препаратов несколько раз в день может быть затруднителен для пациента, что может привести к пропускам в приёме лекарственных препаратов. Из-за несвоевременного и нерегулярного приема снижается эффективность лечения. А задачей фармакотерапии является создание и поддержание постоянной терапевтической концентрации препарата в крови.

Благодаря тому, что за последнее время фармакологическая промышленность достигла значительных успехов, появились новые препараты, позволяющие минимизировать риск побочных явлений, что является основным фактором в нежелании пациентов принимать лекарства.

Монотерапия

В связи с вышеперечисленным специалисты рекомендуют подбирать один лекарственный препарат, учитывающий индивидуальные особенности организма, что позволяет избежать побочных явлений и снизить нагрузку на органы и системы в целом. Данный метод получил название лекарственной монотерапии. Также преимуществом метода монотерапии является финансовый вопрос — один препарат обойдется выгоднее по цене, чем комбинация из нескольких.

Контроль дозировки препарата

Для исключения возможности передозировки и побочных эффектов используют анализ на концентрацию препарата в крови. Он позволяет точно контролировать дозировку препарата, не допуская превышения или понижения определенных показателей, что позволяет обходиться минимальным количеством лекарства, гарантируя при этом качественность лечения. Также результаты анализов наглядно демонстрируют, принимает ли пациент медикаменты. На их основании принимается решение о замене, перерыве в приеме или корректировке дозы.

В клинике доктора Минутко весь процесс лечения абсолютно прозрачен, результаты анализов выдаются на руки или высылаются по электронной почте. Пациент подробно информируется о возможных действиях препаратов. Медикаментозное лечение назначается высококвалифицированными специалистами и проходит под их тщательным наблюдением.

При монотерапии используется индивидуальный подход, при котором происходит определение количества принимаемого лекарственного препарата и схемы его приема. При этом учитывается соматическое и психическое состояния пациента (например, при помощи графиков, отражающих выраженность симптоматики заболевания в течение определенного периода времени или биохимических показателей).

Совокупность новейших методов лечения и грамотных специалистов гарантирует безопасное и эффективное лечение, что позволяет пациентам вернуться к полноценной жизни.

Вам нужна консультация? Остались вопросы? Позвоните нам

Источник

Что означают понятия монотерапия и политерапия?

В соответствии с современными принципами лечения эпилепсии, лечение начинается с монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата).

Прием лекарств начинают с «титрования» дозы, т. е. постепенного повышения суточной дозы препарата (для каждого ПЭП известна эффективная доза и разработана схема повышения дозы). Частота приема препарата определяется формой выпуска, способом введения и возрастом пациента.

Если препарат выбора оказывается недостаточно эффективным или отмечаются побочные эффекты, то необходимо его снизить дозу и одновременно вводится другой препарат (препарат второго выбора при определенном типе эпилепсии и эпилептическом синдроме). В дальнейшем первый препарат отменяется и больной получает второй препарат в виде монотерапии.

Преимущества монотерапии:

Одновременное применение 2-х или 3-х препаратов (политерапия) повышает риск развития тяжелых побочных эффектов, в ряде случаев может существенно повысить эффективность лечения. Но в силу возникновения побочных эффектов не рекомендуется.

При необходимости политерапии, необходимо учитывать:

Лекарственная безопасность и побочные действия противоэпилептических препаратов (ПЭП)

У всех ПЭП есть побочные действия и как правило они дозозависимы, то есть чем выше доза, тем большая вероятность развития побочных эффектов. При введении и в последующем при применении ПЭП необходимо проводить регулярный контроль общего анализа крови, включающего уровень тромбоцитов, следить за функциями печени и почек.

Очень важно обо всех изменениях состояния при приёме ПЭП сообщать лечащему врачу!

Источник

Фармакотерапия

В настоящее время медикаментозная терапия является незаменимой частью лечения многих психических расстройств и дает максимальный эффект при применении препаратов в комплексе с немедикаментозными методами. Однако у медикаментозной терапии есть свои особенности.

Достаточно часто применение психотропных препаратов сопровождается серьёзными побочными эффектами. Например, увеличивается содержание гормона пролактина, что приводит к увеличению массы тела, отекам и гипотонии. Именно поэтому среди пациентов нередко встречаются противники фармакотерапии.

Кроме этого, приём ряда лекарственных препаратов несколько раз в день может быть затруднителен для пациента, что может привести к пропускам в приёме лекарственных препаратов. Из-за несвоевременного и нерегулярного приема снижается эффективность лечения. А задачей фармакотерапии является создание и поддержание постоянной терапевтической концентрации препарата в крови.

Благодаря тому, что за последнее время фармакологическая промышленность достигла значительных успехов, появились новые препараты, позволяющие минимизировать риск побочных явлений, что является основным фактором в нежелании пациентов принимать лекарства.

Монотерапия

В связи с вышеперечисленным специалисты рекомендуют подбирать один лекарственный препарат, учитывающий индивидуальные особенности организма, что позволяет избежать побочных явлений и снизить нагрузку на органы и системы в целом. Данный метод получил название лекарственной монотерапии. Также преимуществом метода монотерапии является финансовый вопрос — один препарат обойдется выгоднее по цене, чем комбинация из нескольких.

Контроль дозировки препарата

Для исключения возможности передозировки и побочных эффектов используют анализ на концентрацию препарата в крови. Он позволяет точно контролировать дозировку препарата, не допуская превышения или понижения определенных показателей, что позволяет обходиться минимальным количеством лекарства, гарантируя при этом качественность лечения. Также результаты анализов наглядно демонстрируют, принимает ли пациент медикаменты. На их основании принимается решение о замене, перерыве в приеме или корректировке дозы.

В клинике доктора Минутко весь процесс лечения абсолютно прозрачен, результаты анализов выдаются на руки или высылаются по электронной почте. Пациент подробно информируется о возможных действиях препаратов. Медикаментозное лечение назначается высококвалифицированными специалистами и проходит под их тщательным наблюдением.

При монотерапии используется индивидуальный подход, при котором происходит определение количества принимаемого лекарственного препарата и схемы его приема. При этом учитывается соматическое и психическое состояния пациента (например, при помощи графиков, отражающих выраженность симптоматики заболевания в течение определенного периода времени или биохимических показателей).

Совокупность новейших методов лечения и грамотных специалистов гарантирует безопасное и эффективное лечение, что позволяет пациентам вернуться к полноценной жизни.

Вам нужна консультация? Остались вопросы? Позвоните нам

Источник

Как в фильмах не будет: что должен знать каждый пациент о лекарственной терапии

Химиотерапия — страшно и невыносимо. Об этом говорит нам медиапространство, и неудивительно, что из-за такой гиперболизации многие пациенты боятся ее едва ли не больше, чем самого заболевания. Однако ни один фильм и ни один роман не рассказывает, что это такое, как работает и насколько оправдан страх лекарственного лечения. Вместе с химиотерапевтом клиники «Луч» и научным сотрудником СПбКнПЦСВМП(о) Марией Степановой мы составили инструкцию для пациентов и разобрались, что такое лекарственная терапия и от чего зависит схема лечения.

Что такое лекарственное лечение

Лекарственная терапия — один из вариантов лечения онкологических заболеваний. Ее возможности и эффективность зависят от типа злокачественного образования. В лекарственной терапии выделяется четыре вида: химиотерапия, наиболее изученный вид терапии; гормонотерапия; таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») и иммунотерапия, самый молодой и мало изученный вид лечения. Чтобы понять, почему врач выбирает тот или иной вид терапии, давайте рассмотрим каждый из них более подробно.

Химиотерапия (ХТ)

Некоторые до сих пор ошибочно считают, что лекарственная терапия сводится исключительно к химиотерапии. Действительно, долгое время лекарственное лечение злокачественных опухолей отводилось цитостатикам, противоопухолевым препаратам, принцип действия которых — разрушение быстро делящихся клеток. В том числе — злокачественных.

— Для пациента, который беспокоится о выраженности тошноты важно знать, какие препараты входят в конкретно его схему лечения. Я всегда рассказываю об этом и при необходимости назначаю препараты для снижения побочных эффектов. Чаще всего это сочетание внутривенного и таблетированного вариантов противорвотных препаратов. Однако, плохое самочувствие может нагнать пациента уже дома, и тогда я обсуждаю это и назначаю препараты, которые он может принимать без надзора врача.

— Получается, как в фильмах бывает редко?

— Крайне редко! Конечно, мутить будет, и многие сравнивают это ощущение с токсикозом во время беременности. В таких случаях я рекомендую пить чай с имбирем, использовать жевательные резинки, карамель с кислым вкусом, соленые и кислые продукты.

При химиотерапии используют множество препаратов с разным механизмом действия, ориентированным под разные особенности опухоли. Поэтому врачи используют либо монотерапию (один препарат), либо комбинированное лечение (два и более препарата). Это позволяет усилить противоопухолевый эффект и уменьшить вероятность развития устойчивости опухоли к лечению.

Выделяют также чувствительные к ХТ опухоли (например, герминогенные опухоли, хорионкарциномы, лимфомы) и опухоли, малочувствительные к ХТ (меланома, некоторые виды сарком). Чтобы найти оптимальные варианты лечения для увеличения продолжительности жизни, сейчас активно ведутся клинические исследования о возможности комбинировать этот вид терапии с иммунотерапией.

Гормональная терапия (ГТ)

При гормональной терапии применяются препараты, подавляющие выработку в организме его естественных гормонов или их взаимодействие с рецепторами. Самый частый вариант опухоли, где применяется данный вариант лечения, — рак молочной железы (РМЖ). При выполнении иммуногистохимического (ИГХ) исследования и наличии положительных рецепторов эстрогена и/или прогестерона, оптимальной опцией лечения является гормонотерапия. С ее помощью, можно остановить опухолевый рост и даже добиться полного или частичного исчезновения опухоли.

— Особенность применения этих препаратов, в том что они в подавляющем случае в таблетированной форме и имеют приемлемую токсичность по сравнению с ХТ. Это позволяет пациентам совмещать лечение с работой, хобби и путешествиями.

Таргетная терапия (ТТ)

В отличие от ХТ таргетные (целенаправленные) препараты атакуют только опухолевые клетки. Опухоль для ТТ — своего рода мишень, уничтожение которой означает прекращение репликации (воспроизведения) клеток и метастазирования.

Все началось с того, что врачи отметили недостаточный эффект от цитостатиков и начали внедрять иммуногистохимические параметры. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выявляет в образце ткани белки, специфичные для того или иного вида клеток. Это позволяет отличать один вид опухоли от другого и выявлять маркеры, которые отвечают за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.

— Таргетная терапия начинается с немелкоклеточного рака легкого: в порыве клинических исследований врачи разработали препарат, который начали применять в рамках клинических исследований. Широкое использование Ирессы в клинической практике сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта*. Загадка разрешилась достаточно быстро: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведенный тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли легких, характеризующиеся чувствительностью к Ирессе или Тарцеве, содержат мутированную форму данного рецептора**. Таким образом, с 2009 года Ирессу внедрили в клиническую практику для пациентов имеющих мутацию в гене EGFR. Особенность механизма действия ТТ, заключается в блокировании мутации, в результате чего опухоль не может делиться, — поясняет Мария.

Побочные эффекты при ТТ менее выражены, и пациенту чаще всего не нужно находиться в стационаре. Некоторые таргетные препараты используются в таблетированной форме, во время их приема качество жизни пациента значительно не страдает, и пациенты могут вести привычный образ жизни.

Иммунотерапия (ИТ)

Иммунотерапия — самая молодая отрасль лекарственного лечения. Существует несколько групп иммунопрепаратов с разными механизмами действия. Одни воздействуют на звено образования кровеносных сосудов в опухоли и блокируют их развитие (после чего опухоль перестает получать питание и погибает), а другие активируют и направляют иммунные силы организма на борьбу с опухолью. ИТ занимает много времени, имеет свой спектр побочных эффектов, а также требует внимания врачей и тщательной оценки динамики состояния пациента.

— По идее мы с помощью введения препаратов обучаем иммунную систему распознавать клетки опухоли и разрушать их. Это все равно что установить антивирус, — объясняет Мария

Цели и оценка эффективности лекарственного лечения

Лекарственная терапия бывает трех видов: предоперационная (неоадъювантная), профилактическая (адъювантная) и паллиативная (поддерживающая).

— Как проходит лечение в каждом из случаев?

— Начнем с предоперационной лекарственной терапии. Например, в отделение поступает пациент с диагнозом рак желудка. Результаты КТ показывают, что отдаленных метастатических очагов нет, однако в связи с распространением первичной опухоли операция на первом этапе невозможна. В этом случае лечение выглядит так: четыре курса терапии, затем — операция, а после нее — еще четыре курса адъювантной терапии. Зачем еще? Формально опухоль убрали, но есть риск возврата образования, и адъювантная терапия помогает его отсрочить.

— Объясню, как это работает, на примере пациента с опухолью толстой кишки и с множественными метастазами в печени и легких. Чтобы оценить серьезность ситуации, мы проводим обследование, выявляем наиболее измеряемые очаги и проводим два-три цикла химиотерапии. Большая часть курсов ХТ — введение препарата. Между первым введением и вторым — 14-21 дней — и этот временной промежуток называется циклом.

Далее мы смотрим и сравниваем. Если опухоль уменьшилась более чем на 30% — это частичный ответ, и нужно продолжать терапию до шести курсов. Если она ушла — это полный регресс, и тоже добавляем четыре курса, чтобы закрепить результат. Если опухоль увеличилась или уменьшилась на 20% — это стабилизация, мы делаем еще два курса и снова смотрим: если ситуация не изменилась, пациент отправляется на химиотерапевтические каникулы до прогрессирования заболевания, а потом схема повторяется.

Но если опухоль на фоне лечения выросла больше чем на 20% — мы имеем дело с прогрессией, вероятнее всего, это говорит нам об агрессивности опухоли. В этом случае я объясняю пациенту, что с ним происходит и почему мы меняем лечение.

— Как уговорить пациента на лечение?

— К каждому нужен индивидуальный подход. Я всегда говорю: «Химия может ухудшить ваше состояние, но бояться этого не стоит — мы попытаемся подобрать оптимальную симптоматическую терапию, которое уменьшит нежелательные явления». Если после этого во время лечения появятся данные о плохой переносимости, мы подумаем об уменьшении дозы цитостатика. Бывают случаи, когда я буквально уговариваю пациента пойти на терапию и объясняю ему, за что мы боремся. И объясняю это вне зависимости от серьезности случая — если при агрессивной опухоли человек настроен бороться до последнего, моя обязанность ему эту возможность дать.

Источник

Лечение гипертонии у пациентов высокого риска. Монотерапия или комбинация?

Изучены врачебные предпочтения при назначении лекарственной терапии при артериальной гипертонии (АГ), или чем лечатся больные АГ трудоспособного возраста в России. Материалом для анализа послужили представительные выборки населения (n = 21894) 13 российск

Medical preferences in prescription of drug therapy for arterial hypertension (AH) in Russian population were evaluated. The material for analysis was representative samples (n = 21894) from 13 Russian regions included in the study ESSE-RF in 2012–2013.

Общепризнано, что высокое артериальное давление (АД) является одним из основных факторов риска преждевременной смертности, увеличения заболеваемости и снижения качества жизни.

В то же время к настоящему времени опубликованы результаты крупных рандомизированных исследований и метаанализов, которые показали, что прием антигипертензивных препаратов (АГП) снижает риск общей смертности и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Величина этих ассоциаций, будучи пропорциональной снижению артериального давления, достигается за счет лечения [1–4]. Иначе говоря, прием АГП снижает АД и соответственно этому снижению снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что снижение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, инсульта и общей смертности в популяции [5].

Ни одно заболевание не может похвалиться таким количеством лекарственных средств, как артериальная гипертензия (АГ). Однако все еще велико число лиц с повышенным АД, не принимающих АГП. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ было показано, что 57% мужчин и 37% женщин с повышенным АД не принимают лекарственной терапии [6].

Как правило, больные АГ имеют отягощенный профиль риска. В частности, И. Е. Чазова и соавт. показали, что АГ положительно ассоциируется с нарушениями липидного обмена, ожирением и другими факторами [7], которые влияют на выбор терапии и на ее эффективность. Поэтому, согласно действующим рекомендациям, при назначении лекарственной терапии больным гипертонией необходимо учитывать степень риска. При низком и умеренном риске лечение может начаться с монотерапии, при высоком и очень высоком — с комбинированной, причем предпочтение отдается фиксированным комбинациям [8]. Однако на практике часто наблюдаются совсем иные тенденции, их изучение может помочь изменить ситуацию.

Целью исследования является изучение врачебных предпочтений при назначении лекарственной терапии больным гипертонией трудоспособного возраста в различных категориях риска.

Материал и методы исследования

Материалом для анализа послужили представительные выборки населения 13 регионов РФ, включенные в исследование ЭССЕ-РФ в 2012–2013 гг., в котором использовалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша. Методология формирования выборок была подробно описана ранее [9]. В анализ включены результаты обследования 21 894 участника в возрасте 25–64 лет, в т. ч. мужчин было 8 754 и женщин 13 540. Отклик составил 80%. Исследование было одобрено НЭК (независимый этический комитет) трех федеральных центров: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение обследования.

Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик, состоящему из 12 модулей. Модуль о наличии АГ включал: осведомленность обследованного о наличии у него заболевания, прием АГП. Измерение артериального давления проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2–3 минуты. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. Артериальная гипертония определялась при уровне систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. или если больной получал АГП. Под контролем АД (%) понимали долю лиц с гипертонией, достигших целевых значений АД. Под эффективностью лечения понимали долю лиц (%), достигших целевых значений АД среди принимающих АГП. Статистическую обработку проводили с помощью программы SAS (Statistical Analysis System).

Результаты исследования

Распространенность АГ по данным окончательного анализа результатов исследования ЭССЕ-РФ, включающего все центры, в целом в выборке составляет 43%, в том числе у мужчин и женщин 47,3% и 39,6% (табл. 1). Принимают АГП 51,5% лиц с АГ, и достигают целевых уровней 49,5% из лечащихся. В связи с тем, что лишь половина больных принимает препараты, доля больных гипертоний, контролирующих свое АД, значительно ниже — всего 23%. Особенно низкий уровень больных с целевыми уровнями АД выявлен среди мужчин.

Частота использования АГП того или иного класса в целом по выборке была представлена в уже упомянутой статье С. А. Бойцова и соавт. [6]. Мы позволим себе краткий комментарий, касающийся различий по полу. Чаще всего в нашей практике (рис. 1) применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), второе место — за бета-блокаторами (ББ), их принимают около трети больных, с небольшим преимуществом мужчины. Каждый пятый использует диуретик, причем женщины чаще. Наконец 13–14% — антагонисты рецепторов ангиотензина II. Доля нерекомендованных препаратов составляет около 5%. Несмотря на то, что женщины чаще лечатся, выраженных различий в частоте использования классов не обнаружено.

В лечении гипертонии важной характеристикой является режим использования АГП: монотерапия, комбинация из двух, трех и больше препаратов.

Было выявлено, что большинство больных получали один препарат (56%), треть — комбинацию из двух АГП и лишь около 11% — комбинацию из трех и более АГП. Мужчины в 2 раза реже получали комбинации из трех АГП (табл. 2).

Был проведен анализ зависимости режима приема препаратов от риска пациента (рис. 2). Естественно предположить, что с увеличением риска должна увеличиваться доля комбинированной терапии. Действительно, у мужчин и женщин с низким риском преобладает монотерапия, но при среднем и высоком риске наблюдается снижение частоты монотерапии и увеличение доли комбинаций из двух препаратов и из трех и более.

У мужчин отмечается практически одинаковая частота назначаемых режимов при среднем и высоком риске, тогда как у женщин доля принимающих комбинированную терапию градиентно увеличивается с увеличением риска. Однако следует отметить, что это увеличение невелико, особенно для трехкомпонентной терапии.

Следующий важный вопрос, который должен волновать врача, это достижение целевых значений АД или эффективность лечения. Взаимосвязь между режимом терапии и достижением целевых уровней АД в РФ представлена в табл. 3.

Удивительно, но увеличение числа принимаемых препаратов не приводит к увеличению эффективности терапии. Так, 39% мужчин лечатся эффективно на монотерапии, а при использовании комбинации из двух и трех и более лекарственных средств эффективность лечения составила только 41%. У женщин гипертоников эффективность лечения с увеличением числа препаратов даже снижается.

При анализе зависимости между эффективностью, режимами применения лекарственных препаратов и категорией риска пациента также оказалось, что достижение целевых уровней АД практически не зависит от того, сколько лекарств принимает больной, лишь категория риска имеет значение. Практически все больные низкого риска независимо от пола достигают целевого уровня АД (рис. 3), несколько хуже ситуация при умеренном риске, примерно 52–68% мужчин и 72–79% женщин контролируют АД на фоне комбинированной двухкомпонентной терапии. К сожалению, гипертония высокого риска характеризуется крайне небольшой эффективностью лечения — менее четверти лиц с АГ достигают целевых значений АД. Следует отметить, что только среди мужчин высокого риска эффективность лечения достоверно увеличивается с возрастанием количества назначенных препаратов, тогда как у женщин — практически одинакова при любом режиме терапии.

Таким образом, назначение одно-, двух- или трехкомпонентной терапии происходит практически невзирая на уровень риска. Отмечается резкое преобладание монотерапии и недостаточное использование комбинаций из трех препаратов, что особенно важно для пациентов высокого риска.

В то же время складывается впечатление, что при таком подходе к лечению в нашей популяции применение различных режимов не влияет на эффективность. Например, частота эффективно леченных больных на монотерапии составляет почти 100% при всех уровнях риска. Комбинация из двух препаратов также не дает существенного преимущества в контроле АД у мужчин и у женщин при любом риске, также как и при трехкомпонентной и более терапии, которая более чем мала.

Обсуждение

Артериальная гипертония — важный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Большинство публикаций, посвященных проблемам эпидемиологии и профилактики АГ, начинаются этими или подобными словами. К сожалению, более чем полувековой опыт борьбы с этим жизнеугрожающим заболеванием пока не был успешным. По уточненным данным исследования ЭССЕ-РФ стандартизованная распространенность АГ в нашей стране увеличилась и теперь составляет 43% за счет увеличения этого показателя среди мужчин. Мы вернулись к давнему правилу «половины»: половина гипертоников лечится, из которых лишь половина — эффективно. Принимают АГП 51,5%, и достигают целевых уровней 49,5%. Доля больных АГ, контролирующих свое АД, растет в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [6, 10–13], однако на сегодняшний день в нашей стране только пятая часть лиц с АГ имеет целевой уровень АД. Полученные характеристики близки к опубликованным ранее результатам исследования, включавшего 9 региональных выборок [6, 7].

Чаще всего при лечении АГ в нашей стране используются иАПФ. Препараты этой группы стабильно удерживают лидирующие позиции среди назначений не только в нашей стране [6, 14]. Этому классу препаратов отдано первое место и в Италии, а также Украине и Великобритании [10, 11, 15]. Вместе с тем в ряде стран с высокими показателями контроля АГ наиболее часто применяются диуретики, препараты сравнительно недорогие, но эффективные. Так, Canadian Hypertension Education Program (CHEP, http://www.hypertension.ca/en/chep) 2014 рекомендует начинать лечение неосложненной АГ именно с этих препаратов. В США диуретики — препараты первого выбора при АГ [12, 16].

Современные клинические рекомендации [8, 16], основанные на результатах крупных клинических исследований, предполагают, что подход, использующий монотерапию для контроля АД, вряд ли будет успешен, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Обычно для этого требуется два и более АГП. Рост лиц с АГ, получающих комбинированную терапию, отмечен в последние годы во многих странах. Так, по данным NHANES, в США с 36,8% (2001–2002) до 47,7% (2009–2010) увеличилась доля принимающих более одного препарата [12]. C. K. Chow и соавт. на материалах исследования PURE показали, что в целом около трети больных АГ получают два и более препарата, и отметили ассоциацию такого приема как с высоким уровнем дохода страны, так и с уровнем образования лиц с АГ [17]. G. Bakris и соавт., анализируя клинические исследования, отметили, что в большинстве из них для достижения целевого уровня давления требовалось назначение комбинированной терапии [18]. Аналогично в немецком исследовании German Health Examination Surveys также было показано, что эффективность лечения выше среди находящихся на комбинированной терапии в сравнении с получающими один препарат [13].

В нашем исследовании в структуре назначаемой терапии с громадным отрывом лидирует монотерапия (56%). Отмечается чрезвычайно малая доля трех- и более компонентной терапии (11%). Надо сказать, что еще пять лет назад распределение было более взвешенным — по данным Мониторинга АГ один препарат получали 30%, два — 40% и три — 30% лиц, находящихся на АГП. В те же годы было опубликованы результаты исследования i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients with Hypertension) [19], включившего 26 стран и 18 652 больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологий (высокого риска) — монотерапия использовалась в 31,2% случаев, в 39,7% — два АГП и в 29,1% — ≥ 3 АГП. В этом исследовании АД контролировали 8,3% лиц с диабетом и 25,3% без диабета. Тогда же были опубликованы результата турецкого исследования реальной практики (1000 врачей) [20], в котором 93,3% больных АГ получали лечение. Из 12 897 больных гипертонией, находящихся на лечении, монотерапию получали 75,7%, два АГП — 19,7%, три — 4,1% и 0,5% — четыре и более АГП, что очень схоже с нашими данными, полученными через 10 лет. Следует обратить внимание не только на схожесть данных, касающихся числа препаратов, но и на различия: 93% турецких больных находились на лечении, по сравнению с нашими данными, когда лечится только половина гипертоников.

Частота назначения терапии в нашем исследовании не определяется значительными различиями в категориях риска и у мужчин, и у женщин, хотя некоторое снижение доли моно- и рост доли трехкомпонентной терапии при увеличении риска наблюдается у лиц с АГ обоего пола.

Меняется ли эффективность терапии в зависимости от режима? В нашем исследовании не обнаружено существенных различий в эффективности использования одного АГП или нескольких. Подобные результаты были получены в уже упомянутом турецком исследовании, не выявившем зависимости достижения целевых уровней АД от числа назначаемых АГП: в соответствии с режимом эффективность лечения составила 26,3%, 25,9%, 24,5% и 26,2% при моно-, двух-, трех- и более компонентной терапии соответственно [20].

Почему так незначительна доля трехкомпонентной терапии при высоком риске в нашей практике? Возможно, врачи не определяют степень риска у больных АГ, не обращают внимания, полагая, что это не влияет на лечение, из-за инертности или недостаточного обследования больного, а ведь менее четверти больных высокого риска достигают целевого уровня АД, причем это достижение не сильно зависит от режима назначаемой терапии. Действительно, в практике плохо определяют риск. Об этом свидетельствуют результаты недавно опубликованного исследования РЕКВАЗА [25], которые показали недостаточную степень обследования больных АГ, наблюдающихся в двух муниципальных поликлиниках Рязани. Всего в анализ было включено 2850 пациентов с АГ. Результаты исследования уровня глюкозы в крови за предшествующие 12 мес в амбулаторной карте присутствовали в 61,7% случаев, общего холестерина — в 42,7%, креатинина — в 45,4%, данные электрокардиографического исследования — в 59,9%, эхокардио­графического исследования — в 9,5%. При таком объеме обследования трудно ожидать определения риска.

Во многих клинических исследованиях изучался эффект снижения риска при лечении АГ. Это крупнейшие рандомизированные контролируемые исследования обеспечивают клинические доказательства преимущества лечения АГ у пациентов высокого риска, среди которых HOPE, LIFE, ASCOT, ONTARGET [21–24]. Результаты этих и других исследований показали, что обычно для этого требуется два и более АГП. В нашем исследовании не было получено увеличения эффективности за счет увеличения числа препаратов, а с увеличением риска эффективность терапии снижалась, не более четверти пациентов высокого риска достигали целевых уровней АД, хотя другие исследователи сожалеют, что «по меньшей мере 20% больных с АГ не достигают целевого давления, несмотря на лечение трехкомпонентной терапией» [26].

Объяснение этого феномена заключается, по-видимому, в самом понятии «пациент высокого риска» — это три и более фактора риска (ФР) — сахарный диабет, или поражение почек, или наличие ССЗ, связанного с атеросклерозом, иными словами, это больные с сопутствующей патологий и отягощенные не одним ФР. Во-первых, показано, что чем больше ФР, тем больше вероятность неэффективности терапии [14], во-вторых, трудности преодоления не только высокого уровня АД, но и необходимость борьбы с ФР заставляют больного отказываться от соблюдения правильного образа жизни. Так, результаты национального исследования в США показали, что из 90% гипертоников, получающих терапию, только 50–60% пытаются изменить образ жизни для улучшения контроля АД [27].

Кроме того, критический анализ результатов исследований показал, что при лечении пациентов высокого риска в большинстве исследований не достигаются целевые уровни АД и рекомендации для таких пациентов основываются больше на предположениях, чем на жестких доказательствах [28]. Авторы этого документа считают, что необходимы исследования для подтверждения идеального уровня целевого артериального давления для пациентов с высоким риском.

Заключение

В Российской Федерации распространенность АГ по-прежнему остается на высоком уровне, однако лишь пятая часть среди всех больных этим заболеванием контролирует АД. Лидирующую позицию по числу назначений в нашей стране стабильно удерживают иАПФ. В структуре назначаемой терапии превалирует монотерапия. Особую тревожность вызывает группа пациентов высокого риска, среди которых частота достижения целевого уровня АД едва превышает 20% даже на трехкомпонентной терапии. Полученные данные диктуют необходимость усиления образовательной активности среди врачей и более детальной оценки и анализа назначаемой терапии и ее эффективности в реальной практике, что возможно потребует более комплексного подхода к диагностике и лечению гипертонии.

Литература

* ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ, Москва
** ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва
** ФГБУ ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург

2 Участники исследования ЭССЕ-РФ, соавторы статьи: Москва: Муромцева Г. А., Имаева А. Э., Оганов Р. Г., Суворова Е. И., Ощепкова Е. В.; Санкт-Петербург: Конради А. О., Ротарь О. П., Баранова Е. И.; Владивосток: Кулакова Н. В., Невзорова В. А., Шестакова Н. В., Мокшина М. В., Родионова Л. В., Владикавказ: Толпаров Г. В.; Вологда: Шабунова А. А., Касимов Р. А., Калашников К. Н., Калачикова О. Н., Кондакова О. А., Попов А. В., Устинова Н. А.; Волгоград: Чумачек Е. В., Ледяева А. А.; Воронеж: Фурменко Г. И., Иваново: Белова О. А., Романчук С. В., Назарова О. А., Шутемова О. А.; Кемерово: Барбараш О. Л., Артамонова Г. В., Индукаева Е. В., Мулерова Т. А., Максимов С. А., Скрипченко А. Е., Черкасс Н. В., Табакаев М. В., Данильченко Я. В.; Красноярск: Гринштейн Ю. И., Петрова М. М., Данилова Л. К., Евсюков А. А., Топольская Н. В., Шабалин В. В., Аристов А. И., Руф Р. Р., Косинова А. А., Шматова Е. Н., Каскаева Д. С.; Самара: Дупляков Д. В., Томск: Трубачева И. А., Кавешников В. С., Карпов Р. С., Серебрякова В. Н.; Тюмень: Ефанов А. Ю.

Источник