tavi операция на сердце что это такое

Tavi операция на сердце что это такое

Рабочая группы Европейского общества кардиологов (ESC) по тромбозам, Европейская ассоциация специалистов по чрескожным кардиоваскулярным вмешательствам (EACPI) и совет ESC по клапанной патологии сердца выпустили краткий консенсус, посвященный подходам к антитромботической терапии в связи с TAVI. Основные положения данного документа представлены ниже в виде тезисов и отражены на иллюстрации.

1. В качестве базовой антитромботической терапии достаточно монотерапии аспирином. Препарат инициируют до TAVI, в дальнейшем пациент получает аспирин неопределенно долго. При непереносимости аспирина можно назначить монотерапию клопидогрелом. Двойная антитромбоцитарная терапия после TAVI не приносит дополнительных преимуществ в отношении тромботических осложнений, но увеличивает риск кровотечений.

2. Перипроцедурально необходимо использовать НФГ с достижением АСТ ≥250-300 сек. По окончании процедуры возможно введение протамина сульфата с ингибированием действия НФГ под контролем АСТ. При противопоказаниях к НФГ может быть использован бивалирудин.

3. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений целесообразно перипроцедуральное использование защитных девайсов («ловушек»).

4. Если у пациента есть показания к пероральным антикоагулянтам (а таких пациентов по данным регистров порядка 40%, практически все принимают антикоагулянты в связи с ФП), до и после TAVI досаточно монотерапии антикоагулянтом. Эксперты полагают, что вопрос о прерывании антикоагулянта на время вмешательства должен решаться индивидуально. Данных о преимуществах ПОАК над варфарином после TAVI на сегодняшний день нет. Если вмешательство проводится без отмены варфарина, следует выполнять его при МНО в нижней части целевого диапазона (около 2).

5. Если до TAVI пациенту было выполнено ЧКВ, и прошло менее 3 месяцев, TAVI следует проводить на фоне двойной антитромбоцитарной терапии. В случае высокого риска кровотечений (к этой категории относится большинство пациентов, которым выполняется TAVI) ДАТ после ЧКВ может быть сокращена до 1-3 месяцев после плановой ЧКВ и до 3-6 мес после ОКС.

6. Если прошло более 3 мес после ЧКВ и планируется TAVI, его следует проводить на фоне монотерапии антиагрегантом.

7. Если пациент получает пероральный антикоагулянт и ему было выполнено ЧКВ более 3 месяцев назад, TAVI целесообразно проводить на монотерапии антикоагулянтом, если прошло менее 3 месяцев – на двойной терапии (антикоагулянт+клопидогрел, допустима замена клопидогрела на аспирин). Суммарная длительность двойной терапии не должна превышать 6 месяцев, принимая во внимание высокий риск кровотечений у пациентов после TAVI (до 3 мес при плановой ЧКВ, до 6 мес при ОКС).

Источник

Минимально-инвазивная замена клапана TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) или открытая операция по замене аортального клапана?

Мнения экспертов и дискуссия по вопросам стеноза аортального клапана

Никогда прежде не велось так много дискуссий по поводу аортальных клапанов, как в прошедшие месяцы. Причиной оживлённых дискуссий послужил новый метод замены аортального клапана (TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана). Если раньше это было возможно только с помощью операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, то теперь клапан при определённых условиях может быть заменён с помощью катетерной техники (минимально-инвазивно).

Два метода

При стандартном оперативном лечении стеноза аортального клапана (обызвествления аортального клапана) полностью или частично рассекается грудина. С использованием аппарата искусственного кровообращения дегенеративно изменённый клапан удаляется и заменяется механическим или биологическим клапаном. Хирургический метод сегодня настолько усовершенствован, что тяжёлые осложнения встречаются редко, и достигаются очень хорошие долгосрочные результаты.

TAVI может проводиться без рассечения грудины и без использования аппарата искусственного кровообращения. Прежний клапан не заменяется, а перекрывается клапанным протезом, который вводится с помощью катетера в «скрученном» виде. При этом прежний сердечный клапан прижимается к стенке аорты, а новый при выведении катетера натягивается на место старого. Он фиксирован в металлической сетке, которая сцепляется в области старого клапана и аорты. Вмешательство выполняется на работающем сердце.

Катетер чаще всего вводится через артерию паховой области (Рис. 1). Если артерии паховой области слишком малы или аорта сильно склерозирована, клапан вводится через верхушку сердца (Рис. 2). В этом случае делается небольшой разрез кожи между 5 и 6 ребром в области верхушки сердца длиной около 5 см. В этом месте доступ к верхушке сердца наиболее прост.

Полемика

Новый метод очень быстро распространился. Он был разработан для пациентов, которые не могут быть оперированы по причине высокого интраоперационного риска. В то время как доля TAVI в 2007 году составляла лишь 1,3% от всех вмешательств по поводу стеноза аортального клапана (157 TAVI, 12 116 операций на клапанах), то в 2010 году она составила уже 23,9% (3 629 TAVI, 11 582 операции на клапанах).

Ввиду стремительного развития метод стал объектом критики. Нарекания сводятся к тому, что данный метод будет применяться, в том числе, у тех пациентов, для которых более целесообразно проведение операции.

Для противодействия такой практике профессора университетов в области кардиологии и кардиохирургии собрались в январе 2011 для обсуждения проблемы. На этом Конгрессе они определили условия, которые должны выполняться для эффективного и безопасного использования нового метода TAVI.

Исходя из этого, Немецким Фондом Сердца было организовано совещание экспертов во Франкфурте, в котором приняли участие кардиохирурги и кардиологи. Цель совещания заключалась в содействии получению пациентами лучшей терапии, имеющейся в настоящее время.

Решение следует принимать совместно

Несмотря на требование Конгресса о том, чтобы «пациенты обсуждались на совместной конференции (кардиологическая команда Центра) внутренних кардиологов и кардиохирургов центра. [и] при этом. устанавливались как показания к вмешательству, так и оперативный доступ и тип сердечного клапана», на практике зачастую оказывается, что кардиологи самостоятельно принимают решение при выборе тактики замены аортального клапана в пользу TAVI, не представив пациента предварительно кардиохирургу. Часто пациентам с определённого возраста почти автоматически назначается TAVI.

Эксперты были единодушны в том, что каждый пациент со стенозом аортального клапана должен быть лично осмотрен как кардиологом, так и кардиохирургом; консультации в режиме видеоконференции недостаточно. Разъяснительная беседа с пациентом должна проводиться после совместно принятого решения.

Только при высоком оперативном риске

Однако это правило часто игнорируется, т.к. многие TAVI-вмешательства осуществляются при существенно более низком риске, соответственно, у более молодых пациентов. Это подтверждают данные статистики DGTHG (Ассоциации торакальных и сердечнососудистых хирургов Германии) 2010 г., которые были изложены проф. Мором, директором клиники кардиохирургии, Центра Сердца г. Лейпцига.

Кроме того, цифры подтверждают пределы использования TAVI, поскольку – как указывает проф. Мор – у пациентов без явно повышенного риска (Рис. 3 и 4) внутрибольничная летальность при хирургической замене аортального клапана отчётливо ниже, чем при TAVI. Даже в группе с явно повышенным риском (лог. EuroSCORE от 20 % и более) она не выше, чем при TAVI (11,7 и 11,4% соответственно). Также при распределении пациентов по возрасту (Рис. 5 и 6), по данным графика DGTHG, вплоть до 85 лет не заметно преимуществ TAVI в сравнении с хирургической операцией, пояснил проф. Мор.

Кроме того, в ходе дискуссии было отмечено, что лог. EuroSCORE недостаточен для оценки обоих методов.

Между тем, были опубликованы результаты двух больших исследований по TAVI (PARTNER). Исследование PARTNER I показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция, TAVI предпочтительнее консервативного лечения. Исследование PARTNER II показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана высокого риска TAVI не уступает операции открытого типа по замене клапана. Однако до настоящего времени пациенты наблюдались в среднем только один год, т.е. неизвестно, каковы отдаленные результаты данных методов в сравнении друг с другом.

Эксперты предупреждали о высокой вероятности злоупотребления TAVI. Пациенты с лог. EuroSCORE свыше 20% и в возрасте старше 75 лет не должны автоматически рассматриваться как кандидаты на TAVI.

Рисунки демонстрируют внутрибольничную летальность после катетерной имплантации аортального клапана TAVI слева (Рис. 3+5) и после стандартного хирургического вмешательства справа (Рис. 4+6) в 2010 году. Результаты представлены в зависимости от возрастной группы и т.н. «лог. EuroSCORE». Лог. EuroSCORE показывает прогнозируемую операционную летальность и рассчитывается на основе индивидуальных сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, возраст, диабет, почечная недостаточность, артериальная гипертензия. ).

Очень высокий риск имеют пациенты с лог. EuroSCORE выше 15-20. Предыдущий опыт показывает, что EuroSCORE фактически завышает операционную летальность в 2-3 раза, но в значительной степени определяет долгосрочный прогноз пациента. Становится очевидным, что пациенты молодого возраста с низким EuroSCORE имеют превосходные результаты после хирургического вмешательства, а у TAVI-пациентов молодых возрастных групп с низким Euroscore наблюдалась неожиданно высокая смертность. (Проф., Д.м.н. Фридрих-Вильгельм Мор, Лейпциг)

Можно обойтись без кардиохирургии?

В то время как присутствующие кардиохирурги единогласно утвердили это требование, представители Ассоциации руководящих кардиологов-клиницистов (ALKK), проф. Гаральд Мудра, главный врач отделения кардиологии, пульмонологии и внутренней интенсивной терапии в клинике Нойперлах, Мюнхен и проф. Штефан Зак, главный врач отделения кардиологии, пульмонологии и внутренней интенсивной терапии в клинике Швабинг, Мюнхен, с этим не согласились. Они настаивали на том, чтобы в случае невозможности проведения или категорического отказа от операции пациентам старческого возраста можно было проводить TAVI, в том числе, в условиях учреждения, которое не имеет собственной кардиохирургии, если выполнены все остальные условия, такие как наличие отделения сосудистой хирургии, гибридной операционной (т.е. операционной, которая оптимально оборудована как для TAVI, так и для операции на открытом сердце) и комплекта для оказания экстренной помощи. Кроме того, в такой гибридной операционной с аппаратом искусственного кровообращения должно быть разрешено проведение TAVI в присутствии кардиохирурга и в том случае, если в учреждении отсутствует самостоятельное отделение кардиохирургии.

По этому вопросу соглашение не было достигнуто. Со стороны кардиохирургов выражено сомнение в возможности обеспечения качества при проведении TAVI в таком сотрудничестве в учреждении без отделения кардиохирургии. Кроме того, качество результатов зависит от опыта, т.е. от количества проведённых вмешательств. При этом было выражено опасение, что высокая прибыль, которую клиника получает за проведение TAVI, может увеличить экономическое давление на многие мелкие клиники и привести к тому, что в них будет предлагаться TAVI с соответствующими высокими рисками для пациентов.

В качестве решения данной проблемы представителями ALKK было предложено внедрить сертификационную модель, подобную отделениям боли в грудной клетке – Chest Pain Units (CPUs).

Всегда должен быть кардиохирург?

Роль внешних кардиологов

В документе Конгресса это описывается как «вполне допустимо», «чтобы внешние обученные кардиологи в качестве приглашённых врачей проводили в центре своим пациентам имплантации сердечных клапанов в сотрудничестве с работающими там кардиохирургами и кардиологами. Ответственность и руководство вмешательством возлагается на команду внутренних кардиологов и кардиохирургов центра».

Этот спорный фрагмент Конгресса уже обсуждался. Во Франкфурте эксперты были единодушны в том, что принципиально возможно проведение TAVI внешними кардиологами совместно с кардиохирургом и кардиологом центра. Но кардиолог центра должен быть об этом информирован заранее, чтобы он мог принять самостоятельное решение, будет ли он проводить вмешательство совместно. Однако не выяснен вопрос об ответственности внешних кардиологов при совместной работе. Хотя непосредственную ответственность за вмешательство несёт тот кардиолог, который проводит вмешательство, ответственность отнюдь не заканчивается с завершением вмешательства. Так, например, клиника несет ответственность за гарантию качества. Кроме того, остаётся открытым вопрос, кто несёт ответственность в случае осложнений, которые возникают лишь через несколько дней после вмешательства.

Призыв к участию в регистре

Все присутствующие эксперты были единодушны в том, что новый метод в течение длительного времени необходимо имплементировать в регистр, независимый от интересов спонсоров. Эксперты призвали к тому, чтобы все кардиологические и кардиохирургические центры сообщали соответствующие данные в регистр аортальных клапанов, действующий с первого июля 2010 г. Регистр, как некоммерческая организация, всесторонне охватывает и оценивает с научной точки зрения результаты всех методов замены аортальных клапанов в Германии. Значимость регистра заключается в том, что он накапливает данные не только о краткосрочных результатах лечения, но и наблюдения за пациентами и качеством их жизни на протяжении 5 лет. Это способствует определению наиболее подходящего метода для конкретной категории пациентов. Регистр поддерживается Немецким фондом сердца.

Отчёт о совещании экспертов был опубликован 14.10.2011 г.: Scharmer U. Operation? Kathetereingriff? Wie die Entscheidung bei Aortenklappenstenose fallen sollte. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2106-2108, „Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart“ [Шармер У. Операция? Катетерное вмешательство? Какое решение должно быть принято при стенозе аортального клапана. Немецкий медицинский еженедельник 2011; 136: 2106-2108, „Печатается с разрешения Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart“].

Источник

Эндопротезирование аортального клапана (TAVI / ТАВИ)

2-е кардиологическое отделение

Эндопротезирование аортального клапана (TAVI / ТАВИ)

При аортальном стенозе появляются следующие клинические признаки:

— Боль в грудной клетке. У Вас можете возникнуть чувство тяжести и напряжения в груди. Боль обычно возникает при выполнении какой-либо нагрузки или физического упражнения, что увеличивает интенсивность работы сердца.

— Ощущение головокружения или чувство усталости после физической активности.

— Чувство затруднения дыхания во время физической активности.

— Учащенное, замедленное или неравномерное сердцебиение (аритмия).

Оперативное вмешательство проводят 2 способами:

— операция на открытом сердце подразумевает получение доступа в результате разреза грудины. Операция проходит с использованием искусственного кровообращения.

— методика эндоваскулярного протезирования аортального клапана

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана – это новейшая методика хирургического вмешательства, которая не требует обширного разреза грудной клетки, искусственного кровообращения. Особенно часто подобный способ операции применяется для пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями.

При эндоваскулярном протезировании в бедренные сосуды (артерию или вену в зависимости от того, в какую полость сердца нужно проникнуть) вводят катетер с имплантируемым клапаном. После разрушения и удаления фрагментов собственного поврежденного клапана на его место устанавливается протез, который сам расправляется благодаря гибкому стенту-каркасу.

Данная операция выполняется на базе 2-го кардиологического отделения хирургами отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Источник

Минимально-инвазивная замена клапана TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) или открытая операция по замене аортального клапана?

Что такое TAVI?

Термин TAVI используется для обозначения операции по транскатетерной имплантации аортального клапана. Такое вмешательство требуется пациентам с патологиями аортального клапана – структурной части сердца, которая предупреждает обратный ток крови из самого крупного сосуда (аорты) внутрь левого желудочка в период диастолы. За ток крови из левого предсердия отвечает двухстворчатый митральный клапан. Аортальный клапан же состоит из трех разных створок, которые распахиваются по направлению к аорте.

Нарушения функции данного элемента сердца (стеноз и пр.) очень опасны, они могут приводить к нарушениям кровотока и проявляться выраженной одышкой, болезненными ощущениями в груди. Иногда подобные патологии приводят к внезапной сердечной смерти.

Сравнительно недавно единственным способом лечения такой проблемы со здоровьем было проведение открытого хирургического вмешательства, когда врачи заменяли проблемный участок на искусственный. Но в современных клиниках нередко практикуется малоинвазивная замена аортального клапана – TAVI. Искусственный биологический протез раскрывается, разрушая тонкие природные створки, и фиксируется на фиброзном конце, заменяя старый клапан. Благодаря этому закупоренный просвет становится свободным.

Открытое или малоинвазивное лечение при патологиях аортального клапана помогает улучшить работу сердечной мышцы, нормализовать кровоток и полностью устранить негативные симптомы. Такой вариант хирургического вмешательства может использоваться как при первичной замене патологической структуры сердца, так и при необходимости заменить износившийся биологический протез, установленный ранее.

Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана

Современные достижения кардиохирургов позволяют полностью заменить поврежденный клапан через небольшой разрез на коже, без рассечения грудной клетки. Транскатетерная имплантация аортального клапана может осуществляться сквозь:

Тави операция на сердце обычно проводится под общим наркозом. Но если у пациента есть противопоказания к такому виду анестезии, возможно проведение седации и местного обезболивания.

Для имплантации искусственного клапана врач использует длинный катетер, который подводит имплантат к нужному месту. Профессионализм врачей позволяет быстро провести имплантацию: новый клапан раскроется, полностью отсоединится от катетера и зафиксируется.

К операции нужно правильно готовиться. Пациенту показана комплексная диагностик, консультация врача и анестезиолога. Доктор обязательно рассказывает о том, зачем нужна операция ТАВИ, что это за метод лечения, как проходит операция и как после нее восстанавливаться. За несколько дней до вмешательства пациенту предстоит пройти диагностическую катетеризацию. Эта процедура дает медикам возможность рассмотреть состояние клапана пациента и визуализировать сердечную мышцу. Сама операция длится около одного часа.

Во многих прогрессивных клиниках врачи также практикуют проведение смешанных хирургических вмешательств. Так называемые гибридные операции на сердце позволяют одновременно устранить несколько патологий, в том числе совмещая метод малоинвазивного лечения и открытой хирургии. Их проводят в специализированных гибридных операционных, оборудованных высокотехнологичной компьютеризированной аппаратурой, которая позволяет отслеживать процесс операции в 3D-формате. Больным занимается две команды врачей, каждая из которых мастерски выполняет свой объем работы. Благодаря этому замена аортального клапана и шунтирование для восстановления проходимости артерий может проводиться одновременно, также может сочетаться устранение очага сердечной аритмии и операция по замене аорты сердца.

Транскатетерная имплантация аортального клапана TAVI позволяет пациенту выписаться из больницы уже спустя 2-3 дня после проведения вмешательства, иногда этот срок затягивается на неделю. Если для введения катетера использовалась артерия в верхней части тела, можно подниматься с постели и сидеть уже спустя 12-24 часа.

Открытая операция по замене аортального клапана

При проведении открытой операции могут использоваться различные виды материалов для замены структур сердца:

Для проведения открытого оперативного вмешательства пациента погружают в общий наркоз, а также в обязательном порядке подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, не обойтись и без искусственного кровообращения. Чтобы обеспечить доступ к структурам сердца доктор разрезает грудину примерно на 25 см, после чего вскрывает грудную клетку. Открытый метод обеспечивает четкий обзор всего поля манипуляций – врач может видеть само сердце, его клапана, рядом расположенные сосуды. Для проведения замены аортального клапана и сшивания тканей требуется 3-5 часов.

Иногда открытое вмешательство может проводиться с применением менее травматичных технологий. Такие малоинвазивные операции на сердце включают:

После открытой операции на сердце пациенту требуется длительный период реабилитации. Его могут беспокоить боли в области послеоперационных швов, онемение и психологический дискомфорт. Восстановление происходит в течение нескольких месяцев, последствия операции иногда дают о себе знать годами, и весь этот период нужно придерживаться разных ограничений в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Прогнозы после операции

Транскатетерное протезирование аортального клапана биопротезом лучше переносится пациентами, чем классическая открытая операция. Но и при таком лечении есть риск возникновения некоторых осложнений и побочных явлений, реди которых:

Перечисленные осложнения крайне редки, чаще всего пациенты, которым проводилась малоинвазивная операция по замене аортального клапана, успешно выписываются из больницы и ведут привычный образ жизни.

Методика открытого хирургического вмешательства может вызывать куда больше проблем со здоровьем, так как является серьезной нагрузкой для всего организма. Если пациенту проводили имплантацию искусственного клапана, ему не обойтись без специальных лекарств, разжижающих кровь, так как риск тромбоза очень высок. А применение биологического протеза со временем потребует проведения повторного вмешательства, так как этот материал изнашивается. Подобрать оптимальный способ операции, а также разновидность клапана для протезирования может только врач.

Источник

Транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI)

Транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI) – малоинвазивная хирургическая процедура, в ходе которой осуществляется замена клапана сердца.

Самой распространенной патологией клапанного аппарата является аортальный стеноз. Заболевание лечится только хирургическими методами.

Согласно статистическим данным классическая операция с использованием искусственного кровообращения для 11-15% пациентов старшей возрастной группы с наличием сопутствующих заболеваний сопряжена с высоким риском госпитальной летальности. По этой причине 33% больным с аортальным стенозом отказывают в проведении классического оперативного вмешательства, предусматривающего протезирование аортального клапана.

В качестве альтернативного хирургического метода выступает процедура TAVI. Имплантация биопротеза аортального клапана осуществляется на работающем сердце. Через бедренную артерию вводится специальный катетер, который доставляет и имплантирует сменный аортальный клапан.

Симптомы аортального стеноза

У больных с аортальным стенозом наблюдаются такие общие клинические признаки:

Врач при осмотре больного дополнительно обнаруживает:

В зависимости от степени сужения устья аорты могут проявляться и другие симптомы:

Пятая степень аортального стеноза сопровождается сильнейшей одышкой, отеком всего тела и акроцианозом.

Имплантация биопротеза аортального клапана путем проведения TAVI показана больным с аортальным стенозом ІІ или ІІІ степени.

Диагностика аортального стеноза перед проведением TAVI

Определить у больного аортальный стеноз позволяют такие диагностические мероприятия:

Процедура TAVI

При диагностировании аортального стеноза врачи назначают консервативное лечение, предусматривающее прием таких медикаментозных препаратов:

Однако самым действенным и щадящим способом лечения аортального стеноза является процедура TAVI.

По сравнению со стандартной процедурой замены клапана на открытом сердце, когда необходима стернтомия (вскрытие грудной клетки), процедура TAVI может быть выполнена через небольшие проколы в грудной клетке без необходимости нарушения целостности ее костей. Хирург, учитывая индивидуальные особенности больного, определяет, какой подход будет максимально приемлемым и безопасным для клиента:

С помощью катетера разобранный сменный клапан доставляется к месту установки, новый клапан расширяется, раздвигает листки старого клапана и в дальнейшем берет на себя функции регулирования кровотока.

Преимущества TAVI

Где пройти лечение

Компания «Русский Доктор» сотрудничает с Национальным медицинским исследовательским центром кардиологии, который является экспертным центром по эндопротезированию аортального клапана в Российской Федерации с опытом более 1000 имплантаций.

Клиника оборудована самым современным оборудованием и программным обеспечением последнего поколения (такие как системы внутрисердечной и внутрисосудистой навигации), которые позволяют достичь максимальных результатов лечения с минимальными рисками осложнений. Специалисты нашей клиники — это эксперты мирового класса в области транскатетерного лечения клапанного аппарата сердца, которые выполняют процедуры ТИАК как в Российской Федерации, так и за рубежом.

Источник