vertebra plana что это
Vertebra plana что это
а) Предоперационная подготовка. Пациент должен полностью описать врачу характер имеющихся у него симптомов, которые могут включать в той или иной мере выраженное ограничение движений и локальный болевой синдром с опоясывающей иррадиацией боли либо без таковой. При физикальном исследовании выявляется локальная болезненность при глубокой пальпации и перкуссии на уровне перелома тела позвонка.
Лучевая диагностика должна включать следующие методы исследования:
— Стандартную рентгенографию позвоночника в прямой и боковой проекциях
— Компьютерную томографию (КТ) с трехмерной реконструкцией или без таковой для оценки костной архитектуры позвонков при подозрении на повреждение задней покровной пластики.
— Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая при свежих переломах позволяет выявить изменения сигнала, вызванные отеком костного мозга тела позвонка.
— Сцинтиграфию скелета — у пациентов с множественными переломами она позволяет дифференцировать наиболее свежие переломы от более старых.
Компьютерная томография позвоночника с трехмерной реконструкцией при переломе тела позвонка, вид справа (А) и слева (Б). 
А. Взвешенный в режиме Т1 сагиттальный МР-скан с признаками тотального коллапса тел Т12 и L2 позвонков (vertebra plana).
Несколько фрагментов тела Т12 позвонка смещены в спинномозговой канал и стали причиной компрессии спинного мозга.
Б. Данные сцинтиграфии свидетельствуют об отсутствии накопления изотопа на уровнях Т12 и L2, что говорит в пользу значительной давности этих переломов.
На уровне тела L3 в режиме Т1 определяется снижение интенсивности сигнала, сцинтиграфия свидетельствует о высоком накоплении изотопа на этом уровне, что говорит об остроте патологического процесса.
Кифопластика или вертебропластика на уровнях Т12 и L2 противопоказана, тогда как на уровне L3 показана либо то, либо другое вмешательство. 
Флюороскопические изображения поясничного отдела позвоночника:
А. В истинной прямой проекции тени корней дуги (обозначены пунктиром) должны располагаться на одинаковом расстоянии от соответствующих боковых стенок тела позвонка, а остистый отросток должен находится на середине ширины тела позвонка.
Б. В косой проекции корень дуги (обозначен пунктиром) должен визуализироваться в наиболее широкой и круглой своей части.
В. В истинной боковой проекции тени обоих корней дуги позвонка должны накладываться друг на друга.
Для оценки расположения конца иглы и траектории ее введения походу операции необходимо многократно повторять рентгенографию в прямой и боковой проекциях.
б) Рентгенологические ориентиры, используемые при кифопластике и вертебропластике. При кифопластике и вертебропластике используют следующие рентгенологические ориентиры:
— Корни дуги с обеих сторон — для определения точки введения иглы.
— Остистый отросток — для оценки степени ротации тела позвонка.
— Замыкательные пластинки тела позвонка — для планирования траектории введения иглы в направлении сзади наперед.
— Задняя покровная пластинка тела позвонка как передняя граница спинномозгового канала.
в) Техническое оснащение вертебропластики и кифопластики. Для вертебропластики и кифопластики разработан целый ряд наборов инструментов. Все фотографии в настоящей статье взяты из руководства фирмы Kyphon (Sunnyvale, СА).
Инструментарий, используемый для кифопластики.
г) Техника операции:
1. Введение инструментов в тело позвонка. Для введения в тело позвонка иглы возможно использование трех доступов: транспедикулярного, экстрапедикулярного или унипедикулярного заднелатерального. Выбор того или иного доступа определяется особенностями перелома и анатомии позвонка.
2. Унипедикулярный заднелатеральный доступ. Вследствие введения иглы в центральную часть тела позвонка, а не в переднюю его четверть, использование унипедикулярного заднелатерального доступа может способствовать экстравазации цемента через эпидуральные вены в эпидуральное венозное сплетение, расположенное в переднем отделе спинномозгового канала. Также использование этого доступа сопряжено с риском повреждения сегментарной артерии и даже выходящего корешка спинного мозга, поскольку они находятся близко относительно траектории введения иглы.
Доступ должен использоваться только опытными хирургами, имеющими четкое представление о рентгенанатомии позвонков и большой опыт применения транспедикулярного и экстрапедикулярного доступа.
3. Транспедикулярный доступ. Использование транспедикулярного доступа на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника обычно включает следующие этапы:
а. Для определения расположения точки ввода иглы на коже выводится истинно прямая проекция тела позвонка, на которой замыкательные пластинки будут визуализироваться как единые линии, а корни дуги должны быть расположены между ними. Следующим этапом С-дуга переводится в косую проекцию, так чтобы визуализировать наиболее широкую и округлую часть корня дуги. В этой проекции точка введения иглы на кожу соответствует центру корня дуги.
б. После инфильтрации кожи раствором местного анестетика выполняют разрез кожи длиной 3 мм. Методом выбора при кифопластике является внутривенная седация с сохранением сознания пациента, мы используем с этой целью 50 мкг фентанила и 30 мг кеторолака в сочетании с 2-3 мг мидазолама (либо без него) внутривенно. При выраженном беспокойстве пациента операция может быть выполнена под общей анестезией. Для местной анестезии используются 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина.
в. Игла проводится через центр корня дуги с использованием техники «туннельного зрения» (т.е. когда игла проводится параллельно лучам рентгеновской трубки), при этом опасность перфорации иглой стенок корня дуги или замыкательных пластинок отсутствует.
г. Верификация траектории введения иглы осуществляется следующим образом:
— Уровень центра корня дуги: если конец иглы проецируется в области центральной части корня дуги в боковой проекции, необходимо оценить ее положение в прямой проекции — здесь он не должен выходить за пределы тени корня дуги. Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально, есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным. Если конец иглы располагается слишком медиально, есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала.
— Уровень задней покровной пластинки тела позвонка в боковой проекции: когда конец иглы в боковой проекции достигает уровня задней покровной пластинки тела позвонка, в прямой проекции он должен проецироваться сразу кнаружи от внутреннего края тени корня дуги. Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально, есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным. Если конец иглы располагается слишком медиально, есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала).
Схематичное изображение безопасной траектории введения иглы при унипедикулярной вертебропластике.
Во избежание экстравазации цемента в эпидуральное пространство конечной точкой введения иглы должна быть передняя четверть или треть тела позвонка на уровне его середины.
Самой ближайшей к срединной линии точкой введения иглы на коже служит точка, расположенная на линии, являющейся продолжением линии,
соединяющей переднюю треть или четверть тела позвонка с внутренней стенкой корня дуги (краснаялиния).
Наиболее отдаленной от срединной линии точкой введения иглы на коже служит точка, расположенная на линии, являющейся продолжением линии,
соединяющей переднюю треть или четверть тела позвонка с наружной стенкой корня дуги (синяя линия).
В большинстве случаев точка ввода на коже располагается между 1,5-2,5 педикулярными расстояниями (расстояние от срединной линии до центра корня дуги).
Три вертикальные линии (обозначены зеленым), параллельные срединной линии, соответствуют одному, двум и трем педикулярным расстояниям.
4. Экстрапедикулярный доступ. Экстрапедикулярный доступ обычно используется на уровне верхне- и среднегрудного отдела позвоночника. В отличие от транспедикулярного доступа точка введения иглы на коже располагается латеральней корня дуги, а траектория введения иглы направлена более медиально.
Техника выполнения доступа следующая:
а. Точка введения игла на коже выбирается латеральней проекции корня дуги — либо через поперечный отросток, либо на уровне реберно-поперечного сустава.
б. Игла проводится вдоль медиальной границы ребра до того момента, пока в прямой проекции конец иглы не достигнет наружной стенки корня дуги, а в боковой — задней покровной пластинки тела позвонка. Конец иглы не должен пересекать наружную стенку корня дуги в прямой проекции до того момента, пока в боковой он не достигнет задней покровной пластинки тела позвонка.
в. После того, как правильность расположения конца иглы будет подтверждена в прямой и боковой проекции, игла погружается глубже еще на 5 мм при кифопластике (описана ниже) или так, чтобы до переднего края тела позвонка оставалось 5 мм, при вертебропластике, после чего начинается введение цемента.
4. Введение и раздувание баллона (баллонная кифопластика). Введение и раздувание баллона выполняется следующим образом:
а. По игле в тело позвонка вводится направляющая спица, по которой в свою очередь устанавливают интродьюсер Osteo (Medtronis, Memphis, TN).
б. Конец интродьюсера вводится до уровня задней покровной пластинки тела позвонка, тогда как рабочие инструменты — сверло, баллон и устройство для заполнения тела позвонка цементом — проводятся глубже так, чтобы концы их не достигали передней границы тела позвонка около 5 мм.
в. Баллон раздувается раствором контраста до давления 50 psi.
Допустимое давление жидкости в баллоне для губчатой кости варьирует от 70 до 300 psi, 300 psi — это максимальное допустимое давление. Давление обычно возрастает до тех пор, пока внутрикостное пространство позволяет баллону расширяться. При постепенном восстановлении высоты тела позвонка давление в баллоне будет снижаться.
Введение иглы в тело позвонка:
А. Для определения расположения точки ввода иглы на коже выводится истинно прямая проекция тела позвонка,
на которой замыкательные пластинки будут визуализироваться как единые линии, а корни дуги должны быть расположены между ними.
Б. С-дуга переводится в косую проекцию, так чтобы визуализировалась наиболее широкая и округлая часть корня дуги.
В. Для сравнения показана боковая проекция тела позвонка и корней дуги.
4. Подготовка цемента и заполнение им полости в теле позвонка. Цемент, о котором пойдет речь (CMW1, DePuy, Blackpool, UK) представляет собой смесь 15 мл порошкообразного полиметиметакрилата (ПММА), 8-9 мл жидкого полиметилметакрилата и 3 мл сульфата бария. Факторы, влияющие на скорость полимеризации и затвердевания цемента, включают количество сульфата бария, объем жидкого компонента, время смешивания компонентов и температуру воздуха в помещении. Вне зависимости от времени полимеризации различных марок цемента консистенция его при введении всегда должна быть одинаковой.
а. В сформированную в результате раздувания баллона в теле позвонка полость должен вводиться цемент, имеющий вязкую пастообразную консистенцию. Ввиду значительной по сравнению с вертебропластикой вязкостью цемента в момент его введения вероятность экстравазации цемента при кифопластике ниже.
б. Введение цемента продолжается до тех пор, пока не будет заполнена вся сформированная в теле позвонка полость. Частота экстравазации цемента при вертебропластике относительно выше. Если появляются признаки экстравазации цемента в любую из вен, спинномозговой канал или межтеловое пространство, введение цемента прекращается.
в. По завершении введения цемента интродьюсер извлекается, осуществляется гемостаз путем прижатия точки введения иглы.
г. Цементный филлер удаляется только по истечении времени затвердевания цемента, которое зависит от типа используемого цемента.
Траектория введения иглы при использовании транспедикулярного доступа:
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция. В. Схема аксиальной проекции.
Символами вдоль траектории обозначены позиции конца иглы при различной глубине ее погружения: кружками обозначены точки ввода, ромбами—точки на границе корня дуги с телом позвонков, треугольниками — средняя часть тела позвонка.
Конец иглы в прямой проекции не должен пересекать внутреннюю границу корня дуги до тех пор, пока в боковой проекции он не окажется кпереди от задней покровной пластинки тела позвонка.
После того, как конец иглы минует заднюю покровную пластинку тела позвонка, игла погружается далее еще примерно на 5 мм.
В этот момент в прямой проекции конец иглы должен располагаться сразу медиальней внутренней границы корня дуги.
г) Послеоперационный уход:
— В течение ближайших двух часов после операции на период окончательной фиксации цемента пациентам показан строгий постельный режим с регулярным мониторингом показателей функции жизненно важных органов.
— Большинство пациентов могут быть выписаны из стационара в день операции.
— Рекомендуется постепенное возвращение к обычной повседневной активности и физиотерапия.
— Пациенты, которые не могли самостоятельно передвигаться в связи с выраженным болевым синдромом на фоне перелома позвонка, могут временно пользоваться вспомогательными средствами опоры — тростью или ходунками.
— Иммобилизация в послеоперационном периоде обычно не требуется.
д) Возможные побочные эффекты. Возможными побочными эффектами кифопластики являются:
— Повреждение замыкательной пластинки тела позвонка.
— Неравномерное раздувание баллона.
— Разрыв баллона, наблюдаемый в 20% случаев.
А. В боковой проекции конец иглы должен быть расположен в центральной точке диаметра корня дуги (синяя линия).
Б и В. В прямой проекции конец иглы должен занимать центральное положение относительно границ тени корня дуги.
Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально (1), есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным.
Если конец иглы располагается слишком медиально (2), есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала (Б и В). 
Когда конец иглы в боковой проекции достигает задней покровной пластинки позвонка (красная линия),
в прямой проекции он должен располагаться сразу кнаружи от внутренней границы корня дуги, только после этого игла медленно продвигается в тело позвонка (А).
На схеме черной линией показано правильное расположение иглы в тот момент, когда конец иглы в боковой проекции достигает задней покровной пластинки позвонка.
Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально (1), есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным.
Если конец иглы располагается слишком медиально (2), есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала (Б и В). 
Траектория введения иглы при использовании экстрапедикулярного доступа:
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция. В. Схема аксиальной проекции.
Кружками обозначены точки ввода, ромбами—точки на границе корня дуги с телом позвонков, треугольниками—средняя часть тела позвонка. 
Последовательность введения в тело позвонка баллона.
A-В: По игле в тело позвонка вводится направляющая спица, по которой в свою очередь устанавливает интродьюсер Osteo.
Г-Е: Конец интродьюсера вводится до уровня задней покровной пластинки тела позвонка, тогда как рабочий инструмент проводится глубже так, чтобы конец его не достигал передней границы тела позвонка около 5 мм.
Ж и З. После удаления стилета по рабочей канюле в тело позвонка вводится раздуваемый баллон.
И. Баллон раздувается раствором контраста до давления 50 psi. 
Раздувание баллона. На флюорограммах в боковой (А) и прямой (Б) проекциях видны баллоны, заполненные раствором контраста. 
Консистенция цемента перед его введением при вертебропластике (слева) и кифопластике (справа). 
Заполнение полости в теле позвонка цементом. В сформированную в результате раздувания баллона в теле позвонка полость должен вводиться цемент, имеющий вязкую пастообразную консистенцию.
А. Введение цемента с помощью цементного филлера продолжается до тех пор, пока не будет заполнена вся сформированная в теле позвонка полость (Б и В). При появлении признаков экстравазации введение цемента прекращается (Г). 
Проба с контрастом для оценки вероятности экстравазации в венозную систему или эпидуральное пространство.
Перед введением цемента оцените вероятность его экстравазации в венозную систему (А) или в эпидуральное пространство (Б) в боковой проекции.
В. Схематичное расположение путей экстравазации цемента. 
А. На флюорограмме в боковой проекции выявлено повреждение верхней замыкательной пластинки тела позвонка.
Б. Введение костного цемента возможно только с левой стороны. 
Неравномерное раздувание баллонов с обеих сторон.
Во многих случаях баллоны в теле поврежденного позвонка раздуваются неравномерно, в данном случае это произошло в области верхней замыкательной пластинки позвонка.
На рентгенограммах в боковой (А) и прямой Б) проекциях видно, что произошла экстравазация цемента через верхнюю замыкательную пластинку.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Поражение суставов в детском возрасте
Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна–Геноха)
Суставной синдром: артралгии или артрит, полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах. Суставной синдром нестоек.
Особенности: сочетается с абдоминальным и почечным синдромом.
Хронический неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
Суставной синдром: периферический асимметричный артрит, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей.
Особенности: спондилит, сакроилеит, связан с активностью основного заболевания. Высокая частота обнаружения HLA B27.
Туберкулез
Суставной синдром: выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит. Развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко — ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи. Также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулеза. Характерно поражение мелких суставов.
Особенности: сочетается с положительными туберкулиновыми пробами.
Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)
Суставной синдром: смоно-, олиго-, симметричный полиартрит. Возможно развитие эрозий хряща и костей.
Особенности: сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца. Выявление антител в сыворотке крови к Borrelia burgdorferi класса IgM и IgG методом непрямой иммунофлюоресценции.
Вирусные артриты
Артриты могут быть связаны с вирусными инфекциями.
Суставной синдром — кратковременный, полностью обратимый.
Особенности: встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, ветряной оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе, парво- и аденовирусной инфекции и др. Определение антител к вирусам показано редко, так как обычно происходит быстрое спонтанное выздоровление.
Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари–Бамбергера)
Суставной синдром: дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов. Симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястье, предплюсна, коленные суставы).
Особенности: встречается при туберкулезе, фиброзирующем альвеолите, раке легкого, саркоидозе.
Гемофилия
Суставной синдром: сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом. Поражаются коленные суставы, реже — локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные суставы. Сравнительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы.
Особенности: начинается в раннем детском возрасте.
Лейкозы
Суставной синдром: оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами.
Особенности: обязательно исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).
Неопластические процессы. Нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах
Суставной синдром: могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом. Характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжелое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита.
Особенности: сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями.
Остеоидная остеома
Остеоидная остеома относится к доброкачественным опухолям кости.
Обычно боль носит умеренный постоянный характер. Как правило, боль возникает в середине ночи и является достаточно сильной, чтобы заставить ребенка проснуться.
В этих случаях необходимо провести тщательное обследование ребенка, чтобы исключить злокачественные новообразования костной ткани, которые имеют сходную симптоматику и вызывают хронические боли костей, которые могут будить ребенка по ночам. При остеоидной остеоме обычно достаточно приема парацетамола или ибупрофена, чтобы купировать болевой синдром. Во всех случаях, когда у ребенка подозревается злокачественное новообразование кости, а также в тех случаях, когда боль не купируется парацетамолом или ибупрофеном, необходимо проконсультировать ребенка у опытного ортопеда, знакомого с этой патологией.
Остеоидная остеома чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. В большинстве случаев клинические проявления появляются в подростковом возрасте, тем не менее, в ряде случаев появление боли и связанного с этим беспокойства встречается и в более раннем возрасте. Обычное место локализации остеоидной остеомы — в области тазобедренного сустава (см. ниже), однако иногда опухоль располагается в области колена. При локализации в области тазобедренного сустава диагностика остеоидной остеомы не представляет затруднений и легко выявляется на обычном рентгеновском снимке. В большинстве случаев после постановки окончательного диагноза остеоидной остеомы лечения не требуется. Однако в ряде случаев болевой синдром может быть достаточно выраженным. В наиболее тяжелых случаях возможно хирургическое удаление поврежденного остеоидной остеомой участка кости.
Гипотиреоз
Суставной синдром: артралгии с небольшим отеком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава. Поражаются коленный, голеностопный суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала.
Особенности: нарушение формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз. Выражены мышечная слабость, миалгии.
Врожденный вывих бедренной кости
Врожденный вывих бедренной кости выявляют у новорожденных при тщательном обследовании тазобедренных суставов еще в родильном доме и при первом последующем осмотре. Сразу после диагностики вывиха следует наложить отводящую шину. Врожденный вывих бедренной кости наблюдают приблизительно у 0,7% новорожденных. Часты семейные случаи. Тазобедренные суставы необходимо обследовать при первом регулярном медицинском осмотре после рождения. При наличии вывиха бедренная кость возвращается в нормальное положение со слышимым щелчком. Провокационную пробу проводят путем вывихивания головки бедренной кости при нажатии на медиальные стороны бедер. Различная длина нижних конечностей может указывать на вывих. Ее лучше всего выявлять при сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. Наличие асимметричных паховых складок позволяет предположить врожденный вывих бедренной кости, однако подобный признак выявляют в 10 раз чаще, чем сам вывих. Пяточно-ягодичная проба при вывихе бедренной кости часто положительна: в положении ребенка на животе ноги сгибают в коленном суставе и разгибают бедра таким образом, чтобы пятки коснулись ягодиц. Пятка на стороне вывиха пересекает срединную линию и касается ягодицы противоположной стороны. Врожденный вывих может быть двусторонним. В таких случаях пробы на асимметрию не позволяют обнаружить вывих.
Структурные аномалии конечностей
Косолапость (talipes equinovarus) можно всегда диагностировать сразу после рождения. При врожденной пяточно-вальгусной косолапости (talipes calcaneovalgus congenitus) стопа новорожденного повернута в вальгусное положение и находится в положении тыльного сгибания. При этом состоянии лечение назначают редко, родителям рекомендуют проводить разработку стопы. Приводящая косолапость плюсны (talipes metatarsus adductus) характеризуется внутренней ротацией переднего отдела стопы, видимой как инвертированное искривление его медиальной части. Иногда показано наложение гипсовой повязки, лейкопластыря или хирургическое вмешательство.
Плоскостопие считают доброкачественным, если переднюю часть стопы можно свободно перемещать вверх и вниз, а вальгусный угол исчезает, когда ребенок встает на цыпочки.
Ходьба с внутренней или внешней ротацией стопы — нормальное состояние, не требующее лечения.
О-образное искривление ног (genu varum). Консультация специалиста показана при одностороннем поражении или усилении деформации после второго года жизни.
Х-образное искривление ног (genu valgum). Консультация специалиста показана при одностороннем поражении (болезнь Блунта), а также при наличии к началу учебы в школе минимального расстояния между лодыжками 10 см.
Пальцы ног, заходящие друг на друга, редко требуют хирургического лечения.
При синдактилии пальцев рук состояние оценивает детский хирург сразу после рождения, если в процесс вовлечены I и II пальцы. В других случаях хирургическую коррекцию необходимо проводить в возрасте 4–5 лет. При всех случаях синдактилии необходима консультация детского хирурга. При синдактилии пальцев стоп лечение обычно не показано.
Асептический синовит тазобедренного сустава
Асептический синовит тазобедренного сустава диагностируют на основании типичных симптомов, при этом следует избегать ненужных исследований. Наиболее распространенная причина острой хромоты у детей в возрасте до 10 лет. Кроме хромоты ребенок жалуется на боль в области тазобедренного или коленного суставов и фиксирует бедро в положении сгибания и наружной ротации. Типичный клинический признак — ограничение амплитуды и боль при ротации бедра внутрь. Возможно небольшое повышение СОЭ (не выше 35 мм/ч). Выпот в полость тазобедренного сустава легко выявляет УЗИ. При возможности УЗИ следует проводить всегда для подтверждения диагноза. Заболевание редко бывает двусторонним. Одновременное поражение и других суставов исключает асептический синовит тазобедренного сустава.
Ребенку назначают покой с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Аспирация содержимого полости сустава в условиях стационара необходима только при подозрении на септический артрит или при сильном болевом синдроме. Прогноз благоприятный.
Эпифизиолиз головки бедра
Необходима ранняя диагностика и хирургическое лечение заболевания. При отсутствии лечения прогрессирует медиальное и заднее смещение головки бедренной кости и ухудшается исход лечения. При заболеваниях средней и тяжелой степени повышается вероятность раннего возникновения вторичного остеоартроза. Эпифиз головки бедра выскальзывает в сторону относительно шейки бедра. Состояние считают стабильным, если эпифиз фиксируется в новом положении. Нестабильное состояние означает, что эпифиз не фиксирован и часто возникает болевой синдром. Заболевание возникает в возрасте 10–16 лет (у девочек немного раньше), часто в сочетании с ожирением. У мальчиков заболевание встречается в 2,5 раза чаще, чем у девочек. Двустороннее поражение отмечают в 20–30% случаев.
Симптомы: хромота и боль в колене, бедре и паховой области возникают при опоре на пораженную конечность. Типично, что пациент держит нижнюю конечность слегка ротированной кнаружи.
Диагностика: рентгенография выявляет смещение эпифиза кзади. При подозрении на заболевание (возникновение симптомов поражения бедра в типичном возрасте) необходимо оценить состояние обеих конечностей в переднезадней проекции и проекции Лауенштейна. Вдавление, вызванное недавним смещением, можно увидеть на УЗИ. Если на УЗИ выявлен выпот, то эпифизиолиз нестабильный.
Лечение: лечение всегда хирургическое. Эпифиз обычно стабилизируют, используя один винт. Исход тем лучше, чем меньше объем оперативного вмешательства. Необходимо рассмотреть возможность профилактической фиксации противоположного непораженного бедра при небольшом возрасте пациента или при основном эндокринном заболевании или нарушении метаболизма (в 7% случаев).
Болезнь Пертеса (болезнь Легга–Кальве–Пертеса, псевдококсалгия)
Это асептический некроз головки бедренной кости, приводящий через 4–8 месяцев к клинически проявляющемуся подхрящевому перелому на фоне физической нагрузки. Перелом и задержка окостенения хряща головки бедренной кости приводят к размягчению эпифиза. При отсутствии лечения головка бедренной кости может уплощаться. Необходимо диагностировать заболевание на ранних сроках и лечить склонность к подвывиху. Прогноз благоприятен при сохранности округлой формы головки бедренной кости. Заболевание возникает, главным образом, у мальчиков в возрасте от 2 до 12 лет. Соотношение заболеваемости среди мальчиков и девочек составляет 5:1. В 10% случаев заболевание бывает двусторонним, но обе головки бедренной кости обычно не поражаются одновременно. Основное проявление — хромота. Заболевание напоминает асептический синовит тазобедренного сустава, но начинается постепенно и приобретает затяжное или рецидивирующее течение. Боль локализуется в области между паховой складкой и коленным суставом. СОЭ, уровень С-реактивного белка и количество лейкоцитов в крови не изменены. Костный возраст отстает от паспортного на 2 года. Диагностика основана на рентгенографии: первым признаком выступает подхрящевое нарушение костной структуры, впоследствии сопровождающееся образованием кист и уплощением эпифиза. Прогноз у маленьких детей (до 6 лет) благоприятный.
Болезнь Осгута–Шлаттера
Болезнь Осгута–Шлаттера — повторные повреждения апофиза бугристости большеберцовой кости при физических нагрузках. Начало проявлений совпадает с периодом быстрого роста в подростковом возрасте. Необходимо способствовать спонтанному заживлению путем исключения чрезмерных нагрузок. Боль возникает в верхней трети голени или колене при беге или прыжках. Во время бега боль бывает более сильной в момент соприкосновения пятки с опорной поверхностью, при отрыве пятки от поверхности боль выражена меньше (биомеханика разгибательного аппарата колена!). Бугристость большеберцовой кости выступает и чувствительна при пальпации. Рентгенография позволяет выявить фрагментацию бугристости. В типичных случаях необходимости в проведении рентгенографии нет.
Спондилолистез
Самая распространенная причина длительных или рецидивирующих болей в спине у подростков. Боль в нижней части спины, возникающая после физических упражнений и часто иррадиирующая в бедра, может быть признаком спондилолистеза. Клинические признаки:
Диагноз основан на выявлении смещения позвонка при боковой рентгенографии (переднезаднюю рентгенограмму делать не надо). Течение спондилолистеза контролируют путем выполнения рентгенограмм 2–3 раза в год (также необходима консультация детского хирурга) у детей с наличием характерных проявлений. Необходимо избегать чрезмерного растяжения (поднятие тяжести, гимнастические упражнения).
Болезнь Шейерманна
Болезнь Шейерманна — остеохондрит, поражающий переднюю часть хряща позвонков, возникающий в позднем пубертатном периоде (в возрасте 13–15 лет у девочек и 15–17 лет у мальчиков). У девочек болезнь встречается в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Наиболее распространенные проявления — боль в грудном отделе позвоночника и тугоподвижность спины, ригидность мышц задней группы бедра.
Диагноз основан на рентгенографических находках.
Сколиоз
Сколиоз бывает идиопатическим прогрессирующим в 85% случаев и функциональным в 15%. Сколиоз — болезнь, а не плохая осанка, при этом заболевании ЛФК не эффективна. Заболевание развивается в фазу быстрого роста (в возрасте 10–12 лет у девочек, у мальчиков на несколько лет позже). Для скрининга применяют осмотр позвоночника в положении наклона туловища вперед с выпрямленными ногами. Сколиоз подтверждается, если одна лопатка стоит выше другой. В легких или спорных случаях детей необходимо наблюдать с 6-месячными интервалами. Тяжесть сколиоза оценивают по рентгенограммам, определяя максимальный угол деформации. Рентгенологическое исследование показано, если клинически выявлен явный сколиоз.
Болезнь Кальве (vertebra plana)
Редкое заболевание у детей в возрасте 2–10 лет, проявляющееся полным сплющиванием тела позвонка. Клиническая картина включает локальную болезненность, увеличенное СОЭ, иногда лейкоцитоз. При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить туберкулез. Пациента с подозрением на болезнь Кальве необходимо направлять в стационар для проведения дальнейших исследований.
Дискоз
Обычно бывает асептическим, но также может быть вызван бактериями. Затруднения при ходьбе и в положении сидя — типичные клинические проявления у детей дошкольного возраста. Диагноз основан на локальной болезненности и боли при движениях позвоночника. Диагноз можно подтвердить радиоизотопным сканированием костей с применением технеция. Ребенка необходимо госпитализировать для проведения дальнейшего обследования. Во многих случаях состояние бывает доброкачественным и излечивается спонтанно.
Боли роста (клинически незначимые боли в ногах)
Клинически незначимые боли в ногах (так называемые «боли роста») диагностируют на основании клинических проявлений после исключения артрита. У детей до 4 лет следует предположить другое заболевание. Необходимо оценить психосоциальный фон, особенно при наличии других проявлений (головная боль, боль в животе). Рецидивирующая боль в конечностях без органических причин возникает у детей в период роста. У 50% детей бывают боли в ногах в каком-либо периоде детства. Боли в ногах обычно возникают в возрасте около 4 лет. Состояние наиболее распространено в возрасте от 6 до 11 лет. Часто состояние имеет наследственный характер. Чаще всего болят мышцы голеней и бедер, области коленных суставов. Верхние конечности поражаются редко. У ребенка также может появляться головная боль или боль в животе.
Ребенок неожиданно просыпается ночью на фоне глубокого сна и жалуется на боли в ноге. Родители сразу понимают, что у ребенка проблема со здоровьем, потому что он просыпается и плачет в постели. Наиболее часто подобные эпизоды происходят через несколько часов после того, как ребенок уснул, однако иногда ребенок может проснуться и глубокой ночью. При типичных проявлениях ребенок показывает, что у него болит колено — спереди или сзади или болят мышцы прямо над коленом. Обычно боль исчезает через десять или пятнадцать минут на фоне легкого массажа и утром не напоминает о себе. В большинстве случаев при болях роста болят крупные суставы, такие как коленный, а не пальцы рук или пальцы ног. Иногда ребенок может просыпаться от боли в течение нескольких ночей подряд, однако более часто подобные эпизоды случаются время от времени — в течение нескольких недель или нескольких месяцев. Боли роста часто появляются после дней, когда ребенок был особенно физически активен. Боли роста могут исчезнуть на несколько месяцев или лет и затем появиться опять в период особенно быстрого роста.
Основным моментом при оценке болей роста является тот факт, что если это боли роста, то утром после пробуждения ребенок чувствует себя абсолютно здоровым.
Наилучшее объяснение механизма возникновения болей роста — это натяжение мышц и сухожилий при быстром увеличении в длину костей ног.
Днем ребенок активен, и информация, которую его мозг получает от натянутых мышц и сухожилий, теряется в потоке другой информации от множества других событий. Ночью, когда ребенок засыпает и нет никаких отвлекающих внимание факторов, то болевые импульсы, которые идут от натянутых мышц и сухожилий, достигают высших нервных центров и ребенок просыпается от боли. Вследствие этого можно подытожить, что боли роста наблюдаются в период наиболее интенсивного роста ребенка и после дней высокой физической активности.
Боли роста могут стать причиной волнения как для родителей, так и для ребенка, особенно когда болевые эпизоды повторяются несколько ночей подряд. В большинстве случаев легкого массажа и беседы бывает достаточно для того, чтобы ребенок уснул. Дети с более выраженными болями в большинстве случаев перестают жаловаться после приема обычной дозы парацетамола или ибупрофена, точно такой же, как при головной боли. Если ребенок просыпается в течение нескольких ночей подряд, что в этом случае обезболивающее можно дать перед отходом ребенка ко сну. Это уменьшит болевую чувствительность, поэтому ребенок может проспать ночь спокойно. После двух-трех ночей без появления боли надо прекратить давать ребенку лекарство.
Необходимо предполагать другую причину болевого синдрома, если у ребенка есть следующие проявления:
При появлении нетипичных признаков необходимо провести по крайней мере общий анализ крови и определить СОЭ.
Повреждение суставов и связок у детей
Неполный вывих головки лучевой кости
Типичное повреждение у детей в возрасте от 1 до 5 лет.
Повреждение может возникнуть, если дергать или поднимать ребенка за руку. Недавнее повреждение можно легко вправить — вначале руку ротируют в положение супинации и затем нажимают на головку лучевой кости, проталкивая ее через кольцевидную связку. В этот момент можно услышать щелчок и сразу же уменьшается выраженность симптоматики. При застарелых повреждениях репозиция часто бывает безуспешной. В таких случаях лечение включает наложение пращевидной повязки. Симптоматика исчезает спонтанно.
Подвывих стопы
Разрыв передней большеберцово-таранной связки — наиболее распространенное повреждение сухожилий. При положительной пробе с потягиванием (при потягивании за стопу кпереди возникает ощущение отделения стопы от голени) может быть показано наложение поддерживающей повязки, иногда пластыря, а также хирургическое лечение (редко). Необходима консультация специалиста.
Вывих надколенника
Наиболее распространенный вывих у подростков — вывих надколенника.
При смещении надколенника в латеральную сторону необходимо провести репозицию в ближайшие сроки.
Литература
Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва