абп что это в медицине

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени подразделяется на три основные формы:

Алкогольная болезнь печени подразделяется на три основные формы:

Алкогольная болезнь печени (АБП) – повреждение печени, вызванное чрезмерным злоупотреблением алкоголя.

Алкогольная болезнь печени подразделяется на три основные формы:

Симптомы алкогольной болезни печени (АБП)

АБП обычно не вызывает никаких симптомов до серьезных повреждений печени.

Когда повреждения печени становятся достаточно серьезными, могут появиться следующие симптомы:

АБП часто диагностируется во время анализов и тестов при других заболеваниях или на стадии серьезного повреждения печени.

Алкоголь и печень

Кроме мозга, печень – самый сложный орган в организме человека.

Печень выполняет следующие функции:

Печень очень эластична и способна к самовосстановлению. Каждый раз, когда ваша печень фильтрует алкоголь, некоторые клетки печени отмирают.

В печени могут образовываться новые клетки, но длительное злоупотребление алкоголем (чрезмерное употребление алкоголя) в течение многих лет может снизить ее способность к восстановлению. В результате это может привести к серьезному и необратимому повреждению печени.

Алкоголизм это тяжелое заболевание. В некоторых случаях только лечение алкоголизма в стационаре может помочь при тяжелой форме.

Формы алкогольной болезни печени.

Существует 3 основных формы АБП, хотя каждая форма не имеет четких границ и может накладываться одна на другую. Эти формы описаны ниже.

1. Алкогольная жировая болезнь печени (стеатоз)

Употребление большого количества алкоголя даже в течение нескольких дней может привести к накоплению жира в печени.

Это состояние называется алкогольной жировой болезнью печени (алкогольный стеатоз) и является первой стадией АБП.

Жировая болезнь печени редко вызывает какие-либо симптомы, но это важный предупреждающий признак того, что вы употребляете алкоголь в больших количествах.

Жировая болезнь печени обратима. Если вы перестанете употреблять алкоголь как минимум на 2 недели, ваша печень вернется в норму.

2. Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит, не связанный с инфекционным гепатитом, является потенциально серьезным заболеванием, вызванным злоупотреблением алкоголем в течение длительного периода.

Поражение печени, связанное с алкогольным гепатитом легкой степени, обычно обратимо, если заболевший навсегда бросит пить.

Однако тяжелый алкогольный гепатит – серьезное и опасное для жизни заболевание.

Многие умирают от этого заболевания каждый год. И некоторые люди узнают о повреждении печени только тогда, когда их состояние достигает этой стадии.

3. Цирроз печени

Цирроз – это стадия АБП, при которой печень значительно повреждена. Даже на этом этапе явных симптомов может не быть.

Обычно это состояние необратимо, но немедленное прекращение употребления алкоголя может предотвратить дальнейшие повреждения и значительно увеличить продолжительность жизни.

Вероятность того, что пациент с циррозом печени, вызванным алкоголем, не бросивший пить, умрет в течении 5 лет, более 50%.

Лечение алкогольной болезни печени (АБП)

В настоящее время нет специального лечения АБП. Основное лечение – бросить пить, желательно на всю оставшуюся жизнь.

Это снижает риск дальнейшего повреждения печени и дает наилучшие шансы на выздоровление.

Стеатоз обратим при отказе от употребления спиртных напитков. Гепатит среднетяжелого течения может быть купирован при отказе от приема алкоголя и применении метаболических препаратов. Цирроз печени неизлечим, основное внимание направлено на профилактику и лечение осложнений.

Если человек зависим от алкоголя, бросить пить может быть очень сложно.

Пересадка печени может потребоваться в тяжелых случаях, когда печень перестала функционировать и не улучшается ее функция после прекращения употребления алкоголя.

Вам будет предложена пересадка печени только в том случае, если у вас развились осложнения цирроза, несмотря на то, что вы бросили пить.

Все отделения по пересадке печени требуют, чтобы человек не употреблял алкоголь в ожидании трансплантации и всю оставшуюся жизнь.

Осложнения при алкогольной болезни печени

Смертность, связанная с АБП, значительно выросла за последние несколько десятилетий.

Опасные для жизни осложнения АБП включают:

Профилактика АБП

Самый эффективный способ предотвратить АБП – отказаться от употребления алкоголя или придерживаться рекомендуемых ограничений:

Мужчинам и женщинам рекомендуется не пить более 14 единиц в неделю.
Распределите употребление алкоголя на 3 дня или более, если вы пьете до 14 единиц в неделю
Единица алкоголя равна примерно 0,3 л светлого пива нормальной крепости или 25-30 мл крепкого алкоголя.

Даже если вы много лет пьете, сокращение или прекращение употребления алкоголя принесет пользу вашей печени и общему состоянию здоровья.

Опасны ли приливы для здоровья сердца?

В последних исследованиях стали больше обращать внимания на сердечно-сосудистые факторы риска у женщин с ранней менопаузой (до 40 лет) и некоторыми осложнениями беременности. Большое исследование было акцентировано на общем симптоме менопаузы, который затрагивает до 85% женщин: приливы.

Выживаемость больных с тяжелой степенью коронавирусной болезни улучшилась с помощью кортикостероидов

В рамках совместных международных исследований ученые-клиницисты объединили данные из 121 больницы в восьми странах и выявили, что недорогие и широко доступные препараты – стероиды повышают вероятность того, что больные коронавирусом COVID-19 переживут болезнь.

Менопауза и психическое здоровье

Менопауза и годы, предшествующие ей, могут привести к изменениям в организме. Но менопауза может оказывать влияние и на психическое здоровье.

Безопасен ли тестостерон? Что ожидать от приема тестостерона?

В настоящее время мужчины используют таблетки, гель тестостерона или инъекции, чтобы восстановить нормальный уровень мужского гормона. Непрерывный блиц-маркетинг в области фармацевтики обещает, что такое лечение «низкого тестостерона» позволит мужчин чувствовать себя более бодрыми, энергичными и сексуальными. Однако сохраняются побочные эффекты. Например, некоторые пожилые мужчины, принимающие тестостерон, могут столкнуться с повышенным риском для сердца.

Почему увеличивается грудь у мужчин?

Почему происходит увеличение мужской груди?

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени подразделяется на три основные формы:

Борьба с гипертонией – основные стратегии

По данным ВОЗ, у каждого четвертого мужчины и каждой пятой женщины в мире есть высокое артериальное давление (гипертония).

Какие скрытые риски вызывают сердечно-сосудистые заболевания?

Риски сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются с возрастом. Известно, как снизить общие риски сердечно-сосудистых заболеваний:

В чём причины бесплодия

Как сохранить здоровье в жару

Источник

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени

Алкоголь способен разрушить печень полностью всего за несколько лет. Каким образом возникает цирроз печени, и как его предотвратить?

Печень – очень живучий орган, имеющий уникальные способности к регенерации. Даже если в ней останется совсем немного здоровых клеток, печень продолжит выполнять свои функции.

Однако алкоголь способен разрушить этот орган полностью всего за несколько лет. Употребление алкоголя приводит к алкогольной болезни печени (АБП), которая заканчивается циррозом печени и смертью.

Как алкоголь действует на печень?

Практически весь алкоголь, поступивший в организм, перерабатывается печенью. В ней этиловый спирт превращается сначала в токсичный ацетальдегид, а затем – в более безопасную уксусную кислоту.

Если этанол поступает в печень регулярно, клетки, занимающиеся его переработкой, постепенно перестают справляться со своими обязанностями.

Ацетальдегид накапливается в печени, отравляя ее, а этиловый спирт способствует отложению жира в печени и гибели ее клеток.

Как развивается АБП?

По статистике, для гарантированного развития алкогольной болезни печени мужчинам надо ежедневно употреблять около 70 г чистого этанола в день, а женщинам — всего 20 г в течение 8–10 лет.

То есть, для женской печени критическая доза алкоголя – бутылка светлого пива в день, а для мужской – эквивалент бутылки вина или трех бутылок обычного пива.

Что увеличивает риск развития АБП?

Этапы разрушения печени

Первый этап

Жировая болезнь печени – стеатоз

Это заболевание развивается практически у всех любителей алкоголя. Этиловый спирт провоцирует превращение жирных кислот в жиры и накопление их в печени.

При стеатозе у человека иногда наблюдаются тяжесть в животе, боли в области печени, слабость, тошнота, потеря аппетита, хуже переваривается жирная пища.

Но часто стеатоз протекает бессимптомно, и выпивающий человек не догадывается, что его печень начинает разрушаться. Если совсем перестать употреблять алкоголь на этом этапе АБП, функции печени могут восстановиться полностью.

Второй этап

Если воздействие алкоголя продолжается, в печени начинается воспалительный процесс – гепатит. Печень увеличивается в размере, а часть ее клеток гибнет.

Основные симптомы алкогольного гепатита – боль в животе, пожелтение кожи и белков глаз, тошнота, хроническая усталость, температура и потеря аппетита.

При тяжелом течении алкогольного гепатита гибнет до четверти любителей алкоголя. Но у тех, кто вовремя перестал выпивать и начал лечение, в 10–20 процентах случаев наблюдается выздоровление печени.

Третий этап

Если воспалительные процессы в печени продолжаются длительное время, они приводят к возникновению в ней рубцовой ткани и постепенной утрате рабочих функций.

На раннем этапе цирроза человек будет чувствовать себя слабым и усталым, у него появятся кожный зуд и покраснения, потеря веса, бессонница и боли в животе.

Запущенная стадия цирроза характеризуется выпадением волос и появлением кровоизлияний под кожей, отеками, кровавой рвотой и поносом, желтухой, потерей веса и даже нарушениями психики.

Повреждения печени при циррозе необратимы, и если они развиваются и дальше, человек погибает.

Смерть от цирроза – основная причина гибели от последствий употребления алкоголя. Но отказ от спиртного даже при начавшем развиваться циррозе позволит сохранить оставшиеся здоровые участки печени и продлить человеку жизнь.

Как предотвратить?

Не употреблять алкоголь вообще или отказаться от спиртного как можно раньше

Самое важное

Алкогольная болезнь печени развивается при регулярном употреблении алкоголя. Женский организм она поражает быстрее, чем мужской. Эта болезнь проходит три стадии, и на первых двух полный отказ от спиртного может обратить процесс разрушения печени вспять. Третий этап – цирроз печени – нередко становится для любителя выпить смертельным.

Источник

Алкогольная болезнь печени

Актуальность проблемы

К проблеме чрезмерного употребления алкоголя и его последствий уже давно приковано внимание почти во всех странах мира. По данным официальной статистики, самое большое потребление наблюдается в европейских странах, где порядка 50 % (58 млн человек) чрезмерно употребляют спиртные напитки. Употребление алкоголя на душу населения у лиц старше 15 лет составляет 11 л этанола в год.

Что такое алкогольная болезнь печени?

Алкогольная болезнь печени – это совокупность поражений печени, развивающихся на фоне злоупотребления спиртными напитками, включающая накопление жира в гепатоцитах (стеатоз, жировой гепатоз), воспаление (гепатит) и цирроз.

Точной статистики по заболеваемости в России нет, однако есть данные, что факторы риска имеют около 40 % населения.

Причины развития

Основная причина развития АБП – злоупотребление спиртным. Опасными считаются дозы, превышающие 30 мл водки (коньяка, виски), 150 мл вина или 250 мл пива в день для женщин и 60 мл водки (коньяка, виски), 300 мл вина или 500 мл пива в день – для мужчин. Факт злоупотребления несложно определить с помощью специального опросника (CAGE). Об этом свидетельствуют не менее двух положительных ответов на следующие вопросы:

Дополнительными факторами риска поражения печени являются:

Механизмы поражения печени

Ключевую роль в поражении печени алкоголем играет этанол и его более токсичное производное – ацетальдегид. Можно выделить несколько механизмов поражения.

Следствием воспаления является разрушение гепатоцитов (цитолиз), их гибель (некроз) и разрастание соединительной ткани (фиброз). Прогрессирующий фиброз приводит к нарушению нормального долькового строения печени – циррозу, а в дальнейшем к первичному раку – гепатоцеллюлярной карциноме.

Симптомы болезни

АБП может протекать бессимптомно. Вместе с тем, симптомы алкогольного поражения печени могут быть неспецифическими. К ним относятся такие жалобы, как тяжесть или боль в правом подреберье, вздутие живота, нарушение стула, тошнота и др.

Кроме печени в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы и системы. В частности, может отмечаться атрофия мышц плечевого пояса, нарушение чувствительности в конечностях (полинейропатия), заболевания сердца (кардиомиопатия), поджелудочной железы (панкреатит).

Диагностика заболевания

Лабораторные методы

Лабораторными симптомами прежде всего являются

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) можно обнаружить увеличение размеров печени (гепатомегалию), ее неоднородность и повышенную эхогенность. В качестве методов визуализации, кроме УЗИ, используются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Биопсия

Диагноз и стадия поражения могут быть точно определены при биопсии. Неинвазивной альтернативой биопсии является эластография. Она представляет собой свовремный метод диагностики, позволяющий оценить эластичность ткани органа с помощью ультразвукового датчика.

Профилактика болезни

Основным методом профилактики АБП является употребление спиртного в дозах, не превышающих безопасные, или полный отказ от него.

В случае, когда алкогольная болезнь печени уже имеет место, требуется лечение. В целях профилактики прогрессирования воспаления и фиброза, развития цирроза и рака, лечение необходимо начинать на самых ранних стадиях.

Методы лечения АБП

Можно выделить медикаментозные и немедикаментозные подходы к терапии.

Медикаментозные

Немедикаментозное лечение требует полного отказа от алкоголя.

Медикаментозные

Лекарство для лечения алкогольной болезни печени должно оказывать антиоксидантное действие, подавлять воспаление и препятствовать прогрессированию фиброза. Таким препаратом является Фосфоглив*, продемонстрировавший все эти эффекты в клинических исследованиях. Его следует принимать по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса обычно составляет 3 месяца.

При подозрении на развитие болезни печени следует обратиться к врачу.

Eric S Orman, Gemma Odena and Ramon Bataller. Alcoholic liver disease: Pathogenesis, management, and novel targets for therapy // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2013; 28 (Suppl. 1): 77–84 3

Mukamal K.J. et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men // N Engl J Med. 2003; 348: 2: 109-118. 4

R. S. O’Shea, S. Dasarathy, A. J. McCullough et al. Alcoholic Liver Disease. AASLD Practice guidelines // Hepatology. 2010; 51 (1): 307-328. 5

The Physician’s Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. Rockville: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) // NIH publication. 1995: 95-3769. 6

Фосфоглив* —

1. Настоящая информация основана на исследованиях, проводимых ООО «Ипсос Комкон», и действительна по состоянию на декабрь 2016 года

2. Распоряжение правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год»

3. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В. и др., 2017 г.

4. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И. и др., 2017 г.

5. Буеверов А.О., 2014 г.

6. Филимонкова Н.Н., Воробьева Ю.В., Топычканова Е.П., 2013 г.

7. Новикова Т.И., Новиков В.С., 2011 г.

8. Приказ МЗ РФ от 10.11.2011 г. № 1340н «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»

9. Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»

10. Инструкция по медицинскому применению

11. И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.М. Волынкина и соавторы, 2009г.

Источник

Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение

Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее частых причин поражения печени и приводит к развитию алкогольной болезни печени (АБП). Наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности от цирроза печени (ЦП), имеющие прямую

Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее частых причин поражения печени и приводит к развитию алкогольной болезни печени (АБП).

Наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности от цирроза печени (ЦП), имеющие прямую зависимость от уровня потребления алкоголя, зарегистрированы в Европе (до 9,8 л — ВОЗ, 1995). По данным Госкомстата Российской Федерации (1998), потребление алкоголя составляет 13 л на человека в год. В настоящее время в России насчитывается около 10 млн больных хроническим алкоголизмом. Несмотря на психическую и физическую зависимость от приема алкогольсодержащих напитков, АБП развивается в 12–20% случаев. В то же время 80% летальных исходов связаны с избыточным употреблением алкоголя и его токсичных суррогатов, приводящих к тяжелой соматической патологии (печеночная кома, острая сердечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, инфекции и др.). Регулярное злоупотребление алкоголем сопровождается также повышенным риском несчастных случаев, травм, отравлений.

В развитии АБП не имеет значения разновидность алкогольных напитков — при определении суточной дозы алкоголя пересчет проводится на количество граммов этанола в сутки (соответствие между 10 мл этанола, 25 мл водки, 100 мл вина, 200 мл пива). При ежедневном потреблении рискованных доз алкоголя в течение нескольких лет развивается алкогольная жировая дистрофия печени (ЖДП), при ежедневном употреблении критических (опасных) доз этанола формируется алкогольный стеатогепатит (АСГ). Трансформация в ЦП возможна при ежедневном приеме 160 г и более этанола в сутки у 7–18% больных (Пенквино I, II).

Вопрос о дозах алкогольсодержащих напитков, безвредных для здоровья, является дискуссионным. При определении границ безопасного бытового потребления алкоголя не учитываются генетические особенности, индивидуальная чувст­вительность, национальные традиции и пр. В то же время для диагностики заболеваний, обусловленных употреблением алкоголя, более существенным является не выяснение доз напитков, а установление факта регулярности их потребления, сопровождающегося развитием симптомов хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), которая увеличивает риск развития заболеваний неалкогольной природы и усугубляет их течение. Нередко развивается алкогольная болезнь, сочетающая как признаки психической патологии, так и поражение многих систем и органов.

К факторам риска развития АБП относят: дозы алкоголя, характер и длительность злоупотребления; генетический полиморфизм этанолметаболизирующих ферментов; пол (у женщин склонность к развитию АБП выше); неполноценное питание (дефицит пищевых веществ); применение гепатотоксических лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени; инфицирование гепатотропными вирусами; иммунные факторы.

Метаболизм этанола. В организме человека метаболизм алкоголя проходит в три этапа при участии алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальной этанолокислительной системы (МЭОС) и пироксисом [1, 2, 3]. Формирование АБП во многом обусловлено наличием генов, кодирующих ферменты, участвующие в метаболизме этанола — АДГ и альдегиддегидрогеназа (АлДГ) [1, 4]. Эти ферменты строго специфичны и локализуются преимущественно в печени. При попадании в желудок 12–25% введенного в организм алкоголя окисляется под воздействием желудочной АДГ, конвертирующей этанол в ацетальдегид, тем самым редуцируя количество алкоголя, поступающего в систему портального кровотока и соответственно в печень. Более низкая активность желудочной АДГ у женщин, чем у мужчин, отчасти объясняет тот факт, что они более чувствительны к токсическому воздействию алкоголя. Следует учитывать снижение уровня АДГ желудка при приеме блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, что может привести к значительному увеличению концентрации алкоголя в крови.

Этанол, поступая по системе портального кровотока в печень, подвергается воздействию печеночной фракции АДГ, коферментом которой является никотинамиддинуклеотид (NAD+), в результате чего происходит образование ацетальдегида, играющего важную роль в развитии АБП, и восстановление кофермента до NАD*H. АДГ, являясь цитоплазматическим ферментом, участвует в окислении этанола при тканевой концентрации алкоголя не более 10 ммоль/л.

У человека существует три основных гена, кодирующих АДГ: АДГ1, АДГ2, АДГ3. Полиморфизм на локусе АДГ2, наиболее вероятно, приводит к значительным различиям в метаболизме этанола. Так, изофермент АДГb2 (аллель АДГ2*1), обеспечивающий усиленное образование ацетальдегида, чаще встречается у лиц монголоидной расы, что объясняет их меньшую толерантность к алкоголю, проявляющуюся гиперемией лица, потливостью, тахикардией, а также раскрывает причины более высокого риска формирования АБП. На следующем этапе ацетальдегид под воздействием цитозольного АлДГ1 и митохондриального АлДГ2 ферментов в NAD-зависимых реакциях метаболизируется до уксусной кислоты. Около 10–15% этанола метаболизируется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума с помощью МЭОС, включающей цитохром P 450 2E1, здесь же происходит метаболизм многих лекарственных препаратов. Увеличение алкогольной нагрузки приводит к повышению чувствительности к лекарственным веществам, образованию токсических метаболитов и токсическому поражению печени при использовании терапевтических доз препаратов. Наконец, каталазы, содержащиеся в пироксисомах, также могут участвовать в метаболизме этанола.

Патогенез. Токсическое воздействие этанола находится в прямой зависимости от концентрации в крови ацетальдегида и ацетата. При окислении этанола происходит повышенный расход кофермента NAD+, увеличение соотношения NAD*H / NAD+, что играет важную роль в формировании жировой дистрофии печени. Увеличение концентрации NAD*H приводит к возрастанию синтеза глицеро-3-фосфата, способствует эстерификации жирных кислот, синтезу триглицеридов, сопровождается снижением скорости b-окисления жирных кислот, приводит к их накоплению в печени.

Ацетальдегид обладает гепатотоксическим действием, которое проявляется в результате усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), образования соединения с другими белками и ферментами, что приводит к нарушению функ­ции фосфолипидных клеточных мембран. Комплекс соединений ацетальдегида с белками, в том числе с тубулином, вызывает изменения структуры микротрубочек гепатоцитов, образуя так называемый алкогольный гиалин, и способствует нарушению внутриклеточного транспорта, ретенции белков и воды, развитию баллонной дистрофии гепатоцитов.

Избыточное образование ацетальдегида и жирных кислот приводит к уменьшению активности митохондриальных ферментов, разобщению процессов окисления и фосфорилирования, снижению синтеза аденозинтрифосфата, а также усиливает синтез цитокинов (в частности, трансформирующего фактора роста — TGFb). Последний способствует трансформации клеток Ито в фибробласты, которые продуцируют коллаген. Другим механизмом коллагенообразования является стимуляция клеток Купфера продуктами ПОЛ.

Наряду с этим в развитии АБП предполагается роль гена ангиотензиногена (АГТ) — белка, синтезирующегося в печени, и ангиотензина II. Установлен их профиброгенный эффект [5], обнаружено повышение уровня ангиотензина II плазмы крыс в зависимости от алкогольной мотивации [6].

В патогенезе АБП велика роль иммунных механизмов. Выявлены нарушения гуморального иммунитета: повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно иммуноглобулина класса А), их отложение в стенке печеночных синусоидов, образование в низких титрах антиядерных и антигладкомышечных антител, а также антител к алкогольному гиалину и др.

Нарушение клеточного иммунитета связано с сенсибилизацией Т-клеток ацетальдегидом, влиянием иммунных комплексов, повышенным образованием цитотоксических Т-лимфоцитов. В результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток высвобождаются провоспалительные цитокины (в том числе и фактор некроза опухоли — TNFa) и индуцируемые им интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), что при участии активных форм кислорода и оксида азота приводит к повреждению различных клеток-мишеней, а в конечном итоге — к развитию полиорганных нарушений.

Одновременно у больных, страдающих АБП, обнаруживают избыточный рост бактерий в тонкой кишке, что способствует увеличению синтеза эндотоксина — липополисахарида оболочки грамотрицательных микробов. При попадании в кровь портальной системы эндотоксин наряду с другими отрицательными факторами (метаболиты ПОЛ) стимулирует активность купферовских клеток, синтез провоспалительных цитокинов, особенно TNFa, при активном влиянии которого усиливается развитие воспаления и фиброзирующих процессов в печени.

Диагностика ХАИ. Оценка тяжести алкогольной интоксикации имеет важное медико-социальное значение. Существенным аргументом являются данные мировой статистики: смертность в связи с алкогольной интоксикацией занимает третье место.

Для выявления ХАИ при массовом обследовании используется хорошо известный в мире опросник GAGE, приводимый ниже.

Наличие положительных ответов на все четыре вопроса позволяет сделать заключение о систематическом употреблении алкоголя и определяет высокую специфичность скрининга.

Для оценки степени выраженности ХАИ предложена анкета «постинтоксикационного алкогольного синдрома» (ПАС) с перечислением симптомов ХАИ [7].

При обследовании пациентов наркологического отделения клиники НИИ наркологии Минздравсоцразвития РФ 15 и более положительных ответов на анкету ПАС позволяли предполагать высокую вероятность систематического употребления небезопасных доз алкогольсодержащих напитков [7].

С целью выявления физикальных симптомов ХАИ используется «Сетка LeGo». Поскольку специфические признаки ХАИ отсутствуют, при осмотре больного следует учитывать особенности возрастных изменений (неврологических, психических и др.) и сходные симптомы ХАИ и сопутствующих заболеваний. Наличие семи и более признаков объективной оценки физических симптомов не исключает вероятности ХАИ обследуемого пациента. Приведем перечень физикальных признаков ХАИ («Сетка LeGo», 1976) в модификации О. Б. Жаркова, П. П. Огурцова, В. С. Моисеева [7].

Лабораторная диагностика ХАИ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем чаще, чем в популяции, выявляются: увеличение среднего объема эритроцитов, уровня сывороточного железа, лейкоцитоз, преобладание активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) над активностью аланинаминотрансферазы (АЛТ) (66%), повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (24%) и γ-глютамилтранспептидазы (γ-ГТ) (70–80%), содержания триглицеридов (70–80%), холестерина (70–80%), иммуноглобулина класса А (60–70%). Однако среди рутинных методов лабораторной диагностики отсутствуют специфические тесты, свидетельствующие о ХАИ. Последние годы в специализированных клиниках с целью выявления злоупотребления алкоголем используют определение углеводдефицитного (десиализированного) трансферрина сыворотки крови — соединения трансферрина с ацетальдегидом, приводящего к накоплению железа в печени (70–90%) и ацетальдегидмодифицированного гемоглобина (70–80%).

Клиническая картина. АБП клинически проявляется в виде нескольких нозологических форм (по МКБ — 10): жировой дистрофии печени (К 70.0), острого или хронического гепатита (К 70.1), алкогольного фиброза (К 70.2) и цирроза печени (К 70.3).

ЖДП обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время обследования при выявлении гепатомегалии или по данным УЗИ, которое регистрирует выраженное усиление эхогенности, ослабление видимости сосудистых структур. Жалобы больных на дискомфорт, тяжесть в правом подреберье не связаны с патологическим процессом в печени и объясняются другими причинами. При пальпации печень увеличена, гладкая с закругленным краем. Биохимические тесты, как правило, без отклонений от нормы; может отмечаться незначительно выраженный синдром цитолиза. В неясных случаях проводится пункционная биопсия печени.

Алкогольный гепатит. Различают острую и хроническую форму алкогольного гепатита.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) — это острое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное поражение печени. Клинические проявления ОАГ весьма разнообразны: от легких безжелтушных форм до фульминантного гепатита, сопровождающегося выраженной печеночной недостаточностью; нередко приводит к развитию печеночной комы и летальному исходу. Течение и прогноз ОАГ зависят от тяжести нарушения функции печени. Особенно тяжело протекает ОАГ после алкогольных эксцессов на фоне уже сформировавшегося ЦП. Наиболее распространенной является желтушная форма ОАГ. Больные жалуются на слабость, тошноту, анорексию, похудение, тупые боли в правом подреберье, повышение температуры, желтуху. Кожный зуд для этой формы алкогольного гепатита не характерен. Более редким вариантом (до 13%) является холестатическая форма, сопровождающаяся выраженным кожным зудом, интенсивной желтухой, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, что требует дифференциальной диагностики с механической желтухой, а при присоединении лихорадки — с холангитом. Фульминантная форма ОАГ носит фатальный, молниеносный характер и является отражением острого массивного некроза гепатоцитов. Клинически проявляется стремительным нарастанием желтухи, высокой лихорадкой, спутанностью сознания, появлением характерного печеночного запаха изо рта. Характерно присоединение диссеминированного внутрисосудистого свертывания, почечной недостаточности, гипогликемии, развиваются инфекционные осложнения, отек мозга. Эта форма гепатита, особенно у больных алкогольными циррозами печени, определяет высокий риск летального исхода, способствует прогрессированию фиброза в случаях регрессии клинической симптоматики ОАГ.

Особое место в структуре заболеваний печени занимают поражения, обусловленные суррогатами алкоголя, массовое отравление которыми наблюдалось летом–осенью прошлого года (общее число жертв на 23.11.06. по РФ составило 10400 человек). Основное токсическое вещество — полигексаметиленгуанидина гидрохлорид, входящий в состав дезинфицирующих средств. К другим потенциальным этиологическим факторам относят диэтилфталат, изопропиловый спирт, ацетальдегид и др. Каждое из этих токсических веществ может вызывать поражения различных органов и систем. Однако среди них весьма значимым является развитие токсического гепатита, протекающего с резко выраженным, медленно разрешающимся холестазом [8]. Для отравления суррогатами алкоголя синдром цитолиза является менее характерным (5–10 норм аминотрансфераз), синтетическая функция печени страдает редко. Наиболее драматическая ситуация — прогрессирующая печеночная недостаточность — наблюдается у больных с фоновым алкогольным ЦП.

Хронический гепатит алкогольной этиологии, или алкогольный стеатогепатит незначительно отличается по клиническим проявлениям от ЖДП. Больные жалуются на слабость, анорексию. По данным пальпации определяется увеличение печени с закругленным краем. При УЗИ картина напоминает таковую при ЖДП. В ряде случаев отмечается незначительное увеличение размеров селезенки, расширение селезеночной вены, начинают появляться признаки портальной гипертензии. При лабораторном обследовании выявляется повышение трансаминазной активности с характерным превышением АСТ над АЛТ, в ряде случаев возможно умеренное увеличение показателей синдрома холестаза. Верификация диагноза возможна при морфологическом исследовании печени. Длительное течение АСГ приводит к формированию алкогольного ЦП. Не исключается, что алкогольный ЦП может формироваться и без выраженных признаков воспаления через перивенулярный алкогольный фиброз.

Алкогольный ЦП. При алкогольном ЦП возможно чрезвычайное многообразие клинических проявлений. У значительного числа больных цирроз протекает латентно или малосимптомно. Однако у многих из них при осмотре выявляется увеличение печени. Жалобы на слабость, диспептические расстройства, похудание, боли в суставах носят неспецифический характер. В 75% случаев развивается картина, характерная для ЦП в виде малых печеночных знаков — телеангиэктазий, пальмарной эритемы, гинекомастии. Печень, как правило, увеличена, уплотнена, с гладкой поверх­ностью, край заострен; в ряде случаев печень нормальных или уменьшенных размеров. Возможно умеренное увеличение размеров селезенки, расширение воротной и селезеночной вен, снижение скорости портального кровотока (проявление портальной гипертензии) с последующим формированием варикозно расширенных вен пищевода. При декомпенсации ЦП, развитии отечно-асцитического синдрома выявляют электролитные нарушения — гипокалиемический алкалоз, у 33% больных — метаболический алкалоз, гипонатриемию, обнаруживают повышение содержания аммиака в крови. Энцефалопатия носит смешанный характер, возможно развитие комы. При биохимическом исследовании крови отмечается гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ и γ-ГТ, АСТ и АЛТ не более чем в 6 раз. Развивается тромбоцитопения, удлинение протромбинового времени, гипоальбуминемия. Алкогольная этиология может быть подтверждена с помощью изучения алкогольного анамнеза, методом исключения вирусной природы ЦП.

АБП нередко сопутствует хронический панкреатит, периферическая полинейропатия, миокардиопатия, нефропатия. При оценке клинической картины и течения заболевания следует учитывать, что прогрессирование органной патологии определяется не только влиянием острой и хронической алкогольной интоксикации, но и патологическими проявлениями абстинентного синдрома.

К морфологическим критериям АБП относят жировую инфильтрацию (мелко- и крупнокапельную во 2-й и 3-й зонах ацинуса), балонную дистрофию гепатоцитов, ацидофильные тельца — тельца Мэллори или алкогольный гиалин в виде конденсированных микрофиламентов, гигантские митохондрии, коллагенизацию 3-й зоны (перивенулярный фиброз), нейтрофильную инфильтрацию, канальцевый холестаз, повышенное отложение гемосидерина в печени (рис.).

Рисунок. Гепатобиоптат больного Н., 42 г. Алкогольный стеатогепатит. Крупнокапельные вакуоли жира. Гиалин в цитоплазме гепатоцитов. Смешанная воспалительная инфильтрация синусоидов. Окраска гематоксилином и эозином х100

Прогноз АБП. Для определения тяжести алкогольного гепатита и выживаемости используют индекс Мэддрея, вычисляемый как 4,6 х (разность между протромбиновым временем больного и этим же показателем в контроле) + билирубин сыворотки крови в мг%. Вероятность летального исхода при значении индекса Мэддрея более 32 превышает 50%.

Последние годы для оценки риска летальности в исходе ОАГ нашла применение система MELD (Model for End-Stage Liver Disease) — Модель терминальной стадии болезни печени [9], ранее разработанная для больных, нуждающихся в трансплантации печени, с целью определения сроков проведения операции. MELD (в баллах) вычисляется по формуле: 10 х (0.957 х logе[креатинин мг/дл] + 0.378 х logе[протромбиновое время] + 0.643 х этиология цирроза [0 — алкоголь, холестаз; 1 — другая этиология]). Показано, что при сумме баллов до 40 продолжительность жизни ограничивается 3 мес.

Лечение АСГ. Целью терапии АСГ является предотвращение формирования фиброза и ЦП (ингибирование воспаления и фиброза в ткани печени, снижение активности процессов ПОЛ и биохимических показателей, выведение токсических метаболитов, уменьшение эндотоксемии), улучшение качества жизни и лечение ассоциированных с АСГ состояний (хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) [10, 11, 12].

Этанол является главным этиологическим фактором развития заболевания. Основой лечения АБП должен быть полный отказ от приема алкоголя. При выполнении этого условия при ЖДП, АСГ возможен регресс симптомов хронического заболевания печени, улучшение лабораторных показателей. Длительная абстиненция при алкогольном ЦП способст­вует улучшению белково-синтетической функции печени, уменьшению проявлений портальной гипертензии, а также улучшению морфологической картины [13, 14]. Необходимо проводить систематические беседы с пациентами, имеющими признаки ХАИ, и их близким окружением, аргументируя влияние алкоголя на возникновение соматоневрологической патологии, развитие алкогольной зависимости и психических заболеваний, риск опасных отравлений, а также возможность тяжелых последствий в результате взаимодействия лекарств и алкогольных напитков (особенно у лиц пожилого возраста).

Целесообразно введение общепринятых в мире ограничений на продажу алкоголя и проведение просветительской работы [14].

Диета. При АБП целесообразно назначение диеты, богатой белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с высокой энергетической ценностью (не менее 2000 ккал/сут), с достаточным содержанием витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов — цинка, селена.

Установлено, что дефицит цинка (40% больных ЦП класса В и С [15] по Child-Pugh) не только усиливает проявления печеночной энцефалопатии, но и сам по себе является признаком печеночной недостаточности. Известно также, что АДГ — цинк-зависимый фермент, участвующий в метаболизме этанола.

Следует учитывать, что лица, злоупотребляющие алкоголем, как правило, имеют дефицит массы тела, поэтому постепенно увеличение потребления белка с пищей способствует улучшению функций печени, что объясняется стимуляцией ферментов, снижением катаболических процессов, нормализацией иммунного статуса.

Медикаментозная терапия АБП. В патогенезе АБП ключевую роль играет повреждение биологических мембран, нарушение функции ферментных систем. В связи с этим применение полиненасыщенных (эссенциальных) фосфолипидов, обладающих мембранстабилизирующими и цитопротекторными свойствами, осуществляющих замещение фосфолипидных дефектов мембранных структур поврежденных клеток печени путем встраивания фосфолипидных комплексов в цитоплазматические мембраны, повышает активность и текучесть мембран, нормализует процессы ПОЛ. В процессе двадцатилетнего исследования, посвященного изучению влияния эссенциальных фосфолипидов на алкогольные поражения печени с использованием экспериментальной модели — обезьян бабуинов, показано замедление прогрессирования заболевания, предупреждение его перехода в стадию цирроза. Эссенциале назначают в дозе 500–1000 мг/сут в/в в течение 10–14 дней, затем курс лечения продолжают от 3 до 6 мес в дозе 1800 мг/сут. Большой опыт применения эссенциальных фосфолипидов подтвердил высокую эффективность препарата при лечении больных с неактивными формами АБП — ЖДП, АСГ.

Достаточно широко в лечении стеатоза печени и хронического алкогольного гепатита используются препараты силимарина (силибинин — основное действующее вещество). Силимарин обладает гепатопротекторным и антитоксическим эффектом (70–105 мг/сут не менее 3 мес). Механизм его дейст­вия связан с подавлением ПОЛ, вследствие чего предотвращается повреждение клеточных мембран. В поврежденных гепатоцитах препарат стимулирует синтез белков и фосфолипидов, в результате чего происходит стабилизация мембран гепатоцитов. Отмечен антифибротический эффект силимарина. На экспериментальных моделях продемонстрировано замедление под его влиянием скорости фиброзной трансформации ткани печени, что связывается как с повышением клиренса свободных радикалов, так и с непосредственным подавлением синтеза коллагена.

В лечении алкогольных поражений печени находит применение адеметионин. Использование адеметионина при АБП связано с необходимостью для организма восполнения эндогенного адеметионина, выполняющего одну из основных функций в промежуточном обмене. Являясь предшественником таких важных соединений, как цистеин, таурин, глютатион и коэнзим А, адеметионин выполняет активную роль в реакциях трансаминирования, транссульфурирования и аминопропилирования. Применение экзогенного адеметионина позволяет снизить накопление и отрицательное воздействие токсических метаболитов на гепатоциты, стабилизировать вязкость клеточных мембран, активизировать работу связанных с ними ферментов. С другой стороны, адеметионин усиливает метилирование мембран и проводящих путей, способствует изменению вязкости мембран, улучшению функции рецепторов нейронов, стабилизации миелиновой оболочки, а, проникая через гематоэнцефалический барьер, стабилизирует активность фосфалинергических и серотонинергических систем. Сочетание гепатопротекторных и антидепрессивных свойств определяет применение препарата при депрессивных расстройствах в случаях токсического поражения печени. Рекомендуемые дозы адеметионина составляют 800 мг/сут — при парентеральном введении (в течение 2 нед) и 1600 мг/сут — per os (от 2 до 4–8 нед).

С 2005 г. начали применять отечественный препарат адеметионина — Гептор у больных с алкогольной ЖДП, АСГ, АЦП. В суточной дозе 1600 мг per os Гептор приводит к уменьшению соматических и вегетативных проявлений, снижению показателей биохимической активности после 2 нед приема, имеет сходный профиль безопасности и невысокую частоту нежелательных явлений, не требующих снижения дозы или отмены, по сравнению с оригинальным препаратом. Уникальные свойства Гептора позволяют использовать его в клинической практике для лечения алкогольных, токсических, лекарственных поражений печени и депрессивных состояний. Гептор хорошо переносится, поэтому можно рекомендовать его повторные курсы.

На фоне применения препаратов урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) у больных АБП отмечено улучшение клинико-биохимической [16] и гистологической картины. Это, вероятно, связано не только с ее цитопротекторным, антихолестатическим, антиапоптозным эффектами, но и с подавлением секреции провоспалительных цитокинов. При АБП УДХК назначается в дозе 13–15 мг/кг/сут [17].

Целесообразность применения кортикостероидных гормонов при АБП неоднозначна [18]. Однако в большинстве рандомизированных исследований получены данные о достоверном уменьшении летальности при применении 40 мг Преднизолона или 32 мг Метипреда в течение 4 нед у больных с тяжелой формой ОАГ [19].

Учитывая роль провоспалительных цитокинов в патогенезе ОАГ, обоснованным является применение химерных антител к TNFa (Инфликсимаб, 5 мг/кг) [20], что достоверно сопровождается регрессией клинико-лабораторных показателей по сравнению с Преднизолоном [22, 21].

С этой же целью в качестве ингибитора TNFa используется Пентоксифиллин (1200 мг/сут per os в течение 4 нед), что приводит к улучшению качества жизни и снижению смертности больных ОАГ [23].

Случаи тяжелого течения ОАГ сопровождаются развитием выраженной печеночной энцефалопатии, коррекция которой осуществляется путем применения лактулозы (30–120 мл/сут per os и/или per rectum) и орнитина-аспартата (20–40 г/сут в/в капельно до купирования основных проявлений этого осложнения) [24].

Применение антибактериальных препаратов (цефалоспорины 3-го поколения и др.) у больных АБП показано с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также уменьшения эндотоксемии.

Методом выбора при фульминантной форме ОАГ может быть трансплантация печени [25].

Патогенетически обоснованным в лечении различных нозологических форм АБП является применение антиоксидантов (селен, бетаин, токоферол и др.). Однако их эффективность не доказана [26].

С целью воздействия на эндогенную токсемию, связанную с бактериальным обсеменением тонкой кишки, целесообразно в программу лечения пациентов с алкогольным стеатозом печени, АСГ включать применение пребиотиков, улучшающих метаболизм кишечных бактерий. Под влиянием пребиотических препаратов у больных компенсированным ЦП алкогольной этиологии отмечено снижение избыточной бактериальной пролиферации в тонкой кишке, сопровождающееся уменьшением выраженности печеночной энцефалопатии [27].

Литература

Л. Ю. Ильченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник