аккомодационный ответ что это

Специалистам

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

Субъективные и объективные методы исследования аккомодации. Хватова Наталья Владимировна

Субъективные и объективные методы исследования аккомодации.

Хватова Наталья Владимировна
К.м.н., главный врач офтальмологической клиники «Оптикор» г. Иваново.

Здравствуйте, уважаемые доктора.

Я прекрасно понимаю, что здесь собрались профессионалы. И вы исследуете аккомодацию теми методами, которыми нас учили. Однако хочется еще раз повторить, проговорить и понять, насколько правильно мы все делаем, диагностируем те или иные виды аккомодации, поскольку их много и каждый требует индивидуального лечения и коррекции.

А в списке МКБ-10 — это всего лишь один пункт H52.5.

Наши знания черпались из достаточно уважаемых источников, но их было мало. И вопросов накопилось достаточно.

На помощь в последние годы пришли работы ЭСАР, Экспертного совета по аккомодации и рефракции, опубликовано Руководство по аккомодации, буквально прорыв в научной теме Аккомодации. Проведено 4 глобальные конференции по теме Аккомодации в Ярославле, были подняты и обсуждены много спорных вопросов и какая-то ясность в голове у практического офтальмолога появилась.

Я практический офтальмолог и буду говорить сегодня о тех приемах и методах, которыми пользуемся мы в амбулаторно-поликлиническом звене. И эти бюллетени, которые мы получаем, помогают нам разобраться в спорных вопросах, которые накопились.

Зарубежные работы тоже помогают нам в работе, руководства Митчела Шеймана позволяют нам глубоко эту тему понимать.

Классификация нарушений аккомодации достаточно известна. Первым ее внедрил Дуэйн в начале 20-го века. Сильно она не изменилась и ею пользуются до сих пор. Наш российский Экспертный совет по аккомодации и рефракции выделяет следующие формы нарушений аккомодации, и наиболее распространенными нарушениями являются ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации), спазм аккомодации, слабость аккомодации и парез (паралич) аккомодации.

Факторы, которые имеют решающее значение для диагностики тех или иных форм нарушений аккомодации, нам хорошо известны. В первую очередь, это, конечно же, анамнез, и долгое время мы диагностировали по анамнезу. Мы спрашиваем характер жизни, наследственность, манифестацию. И исследовали обычно два параметра — объемы относительной и абсолютной аккомодации. Однако, в международной практике, чтобы определить нарушения требуется гораздо больше критериев.

Вот, мы их видим, верхняя строчка. И когда я задавала вопрос — «А можно ли пожертвовать каким-нибудь пунктом?» мне отвечали — «Нет, это будет грубой ошибкой, вы не разберетесь».

Но если внимательно посмотреть на эти тесты — по большому счету, мы их делаем. Только не группируем в тему Аккомодация. Понятно, для чего столько критериев. Потому что кроме чисто аккомодационных нарушений в этой классификации семь пунктов — это нарушения конвергенции.

И это очень важно, поскольку зрение вблизи — это не только изменение преломляющей силы глаза. Это еще и вергенция, а нарушений там предостаточно.

Рутинные методы исследования аккомодации, с которых мы начинаем и делаем их обязательно — это объем абсолютной аккомодации.

Объем абсолютной аккомодации — это разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.

Итак, амплитуда. Push-up test. Все мы его знаем. Полная коррекция. Подставляем к виску линейку, берем тест-объект, соответствующий №7 по таблице Сивцева и ведем по линейке в сторону глаза до момента, пока изображение будет нечетким. Отмеряем это расстояние, переводим его в диоптрии. Три раза повторяем. То же самое проводим с другим глазом.

Какие подводные камни? Почему мы не любим этот тест в детской практике? Потому что он очень субъективный. Затуманило-не затуманило, как понять, особенно когда маленький пациент? И второй момент — полная оптическая коррекция. Если недо- или пере- корригируем, то будет совсем другая амплитуда. Поэтому сначала смотрим всю рефракцию четко, только потом push-up test.

Какой здесь самый главный подводный камень? Субъективность. Понятно, что Лера сознательная девочка, и она нас не обманывает, но мы сталкиваемся с тем, что аккомодационные нарушения сильно помолодели, и мы смотрим аккомодацию у 3-4-5-летних детей. Мало того, что они заснут во время теста, так они еще и наврать могут. Поэтому как тут вывернуться? Мы пытаемся смотреть на ширину зрачка, если он сузился, то аккомодация уже не работает. Но это хорошо, если радужка голубая. На карих радужках — очень субъективно. Поэтому мы уже не один год пытаемся смотреть аккомодацию методом проксиметрии.

Мы соорудили «проксиметры по Шаповалову», описание которых есть во многих работах Института глазных болезней им. Гельмгольца, и, вооружившись линейками, только с ними и работаем. Тест-объект, вращающееся кольцо Ландольта, которое соответствует остроте зрения 0,7 для близи, устанавливаем напротив глаза на расстоянии 2 см и медленно-медленно отодвигаем от глаза до четкого видения, когда ребенок нам говорит: — «Стоп. Вижу» и говорит в какую сторону направлен разрыв кольца. 3 раза повторяем тест, выводим среднее арифметическое, это и есть ближайшая точка ясного зрения.

Для контроля дальнейшей точки ясного зрения в случае гиперметропии, эмметропии и миопии слабой степени ставим редуцирующую линзу +3, потому что в бесконечность забежать мы не можем. И так же перемещаем из дали в близь до того момента, когда пациент говорит: — «Стоп. Вижу» и так же повторяем три раза. Разница между ближайшей и дальнейшей ясного зрения — это и есть объем абсолютной аккомодации.

Измерения проводим отдельно на каждом глазу монокулярно.

Чем удобна проксиметрия? Во-первых, это объективно. Ребенок показывает в какую сторону разорвано кольцо. Обмануть тут сложно. Во-вторых, мы смотрим ближайшую точку не из дали в близь, как в push-up тесте, а из близи вдаль. Докторская работа Скальда Львовича Шаповалова как раз показала нам, что лучше ближайшая точка и объем аккомодации отслеживается именно, когда объект идет из близи вдаль.

А еще мы видим не только положение ближайшей точки ясного зрения, на проксиметрии мы видим еще и положение дальнейшей точки ясного зрения. Это важный диагностический критерий для многих форм нарушений аккомодации. И здесь очень четко, конкретно и повторяемо, как ни в одном другом тесте.

Следующий рутинный тест, который мы делаем все — это измерение объема относительной аккомодации. Объем относительной аккомодации — это разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта. То есть, аккомодация относительно конвергенции. И здесь мы обязательно смотрим и отрицательную часть, и положительную часть. Отрицательная часть относительной аккомодации — это использованная ее часть, сколько саккомодировал ребенок, пока смотрел на расстоянии издали до тест объекта, на расстоянии 33 см. То есть, ее уже израсходовал. Положительная, неизрасходованная часть объема относительной аккомодации — это та часть, которая может быть потенциально израсходована, если бы мы этот объект приближали к носу. Измеряется она, соответственно минусовыми стеклами. Методика проста, но требует неукоснительного соблюдения всех условий. В условиях полной коррекции для дали, при двух открытых глазах, на расстоянии 33 см, текст №4. Просим читать ребенка обязательно вслух и определяем последнюю линзу, с которой возможно чтение. Отрицательную часть измеряем плюсовыми линзами, положительную — минусовыми.

И второй подводный камень. Возможно, более острый, чем первый. За рубежом считают, что мы смотрим относительную аккомодации в России вообще неправильно. Поскольку смотреть ее можно только на фороптере и смена стекол идет мгновенно. Как только мы убрали стекло, пациент «саккомодировал» — всё. Мы непонятно что замерили. Я считаю, что мы «наловчилась» быстро менять стекла, поскольку сложно нам пятилетнего, например, ребенка посадить за фороптер, да и не везде они есть.

В соответствии с полученными результатами мы сверяем с возрастными нормами. Такие таблички мы положили все под стекло, или знаем наизусть, или расчетным методом их выводим (пятнадцать вычесть четверть от возраста).

Ближайшая точка ясного зрения. Тоже поначалу все очень просто. Смотрим бинокулярно, без коррекции или с коррекцией для близи, если это пациенту нужно. Определяем, на каком расстоянии зрительный объект (кончик шариковой ручки, например) при приближении в сторону глаз начнет двоиться или один глаз отклоняется от оси, т.е. до тех пор, пока сохраняется фузия.

Вроде бы простой метод, но кажется, мы его неправильно делаем. Потому что за один или даже три раза мы не определим точно ближайшую точку ясного зрения и не выявим слабость конвергенции, а по некоторым данным она составляет 8% всех детей.

Положено 5-10 раз приближать к глазу зрительный объект, и считается, что если разница между замерами до 2 см, это норма конвергенции. Если больше 4 — это слабая конвергенция.

Важно, каким стимулом делаем. Аккомодационный стимул — всегда занижает конвергенцию. А маленький фонарик — показывает четче. Американцы вообще проводят jumping-test (это когда ставим два теста на расстоянии 6 см и 15 см и «скачем»), тогда нарушение конвергенции выявляется сразу и гораздо больше, чем мы думаем сначала.

Поэтому тест, вроде бы элементарный, но нужно очень грамотно его сделать, потому что он очень важный для выявления нарушений конвергенции.

Дальше идем. Caver-Test. Исследование вергенции. Мы знаем, что Cover-test может быть односторонний и альтернирующий.

Односторонний позволяет отличить форию от тропии, когда мы все внимание сосредотачиваем на открытом глазу, когда заслонка находится с другой стороны, наличие установочных движений на открытом глазу говорит нам о тропии.

Альтернирующий позволяет нам понять направление и значение фории. Главное условие на этом этапе — быстро перемещать заслонку перед глазами, не позволяя смотреть бинокулярно! Мы увидим установочные движения глаз, по которым и будем оценивать ту или иную форию.

Значение фории мы определяем только в призменных диоптриях. Мы не пишем: — «Ноль. Установка кнутри». И что? Сколько это? Правильно будет описать форию, например: — «Экзо, 5 призм, вблизи-вдали и т.д.». Это позволяет нам не только понимать друг друга, но и отслеживать динамику фории.

Норма — не орто. Норма у человека: 1 экзо вдали, 3 экзо вблизи. Пациент в норме немного недоконвергирует, так же как и недоаккомодирует.

Альтернирующий тест выявляет направление и значение фории и тропии. При альтернирующем кавер-тесте окклюдер перемещаем с одного глаза к другому быстро, не позволяя глазам восстановить состояние бинокулярности. Установочные движения глаза после удаления окклюдера и дают нам информацию о виде и степени фории. То есть, если установка назальная (внутрь к носу) — это экзофория, к виску — эзофория, вверх — гипофория, движение вниз — гиперфория.

Измеряют значения форий в призменных диоптриях. С помощью призматической линейки. Мы подбираем значения призмы до тех пор, пока не исчезнут установочные движения.

Когда мы провели кавер-тест — легко посмотреть соотношение аккомодации и конвергенции. Это ключевая позиция для нас с вами, — аккомодативная конвергенция. То есть, на какую величину аккомодация влияет на конвергенцию и конвергенция на аккомодацию.

И наконец, тесты монокулярной и бинокулярной гибкости, как их в литературе обозначают МАС (монокулярная аккомодационная способность) и БАС (бинокулярная аккомодационная способность). Мы стали эти тесты проводить и они стали очень важными в дифференциальной диагностике многих аккомодационных нарушений.

Просим пациента читать текст №4. Монокулярно отдельно каждый глаз. Исследуется с помощью флиппера плюс/минус два. Переворачивая флиппер, мы последовательно нагружаем аккомодацию — расслабляем, снова нагружаем – опять расслабляем и т.д. Считаем циклы за 1 минуту и сравниваем с нормой. Монокулярно у детей младшего возраста (до 8 лет) МАГ составляет 5,5-7,0 циклов, у старшего возраста МАГ составляет 11,0 циклов. И соответственно, бинокулярно — 3.0-5.0 БАГ у младших и 10,0 циклов БАГ у старших. При корректном исследовании, разница в измерении между глазами не должна превышать 4 цикла. Это один из главных тестов в диагностике аккомодационных нарушений. Потому что, мало механически посчитать, сколько оборотов накрутил пациент, но и надо еще понимать, где труднее читать пациенту, на плюсе или на минусе, соответственно труднее расслаблять или напрягать аккомодацию. Ценность этого метода еще и в том, что он может проводиться монокулярно, т.е. оценка работы аккомодационного аппарата проводится изолированно от конвергенции.

Итак, аккомодационный ответ может быть недостаточный — accommodation lag, или избыточный — accommodation lead. Нормальный аккомодационный ответ составляет +0,25-0,75 дптр.

Вот основные тесты, которые мы должны провести при исследовании аккомодации в кабинете офтальмолога.

Мы сейчас привели вам примеры исследования двух пациенток.

Лера, 14 лет, отличница, сдает ЕГЭ, хочет поступить в Академию.
Саша, 13 лет, астеничная девочка. Мама-папа минус 6. Не выпускает из рук гаджеты. Как мы не пытались ей объяснять. Приходится мириться с этим.

И вот их результаты обследования.

Авторефрактометр — достаточно похожие результаты.

Объем аккомодации. У Леры — 10 дптр. Чуть-чуть приблизилась дальнейшая точка ясного зрения. У Саши — 6, снижен абсолютно. И когда мы начинаем разбираться, то четко видим у Саши за счет чего снижен объем. За счет отдаления ближайшей точки ясного зрения.
Запас относительной аккомодации значительно хуже у Саши. Мы говорим про положительную часть.

Конвергенция у Саши 11 см. У обеих экзо, но соотношение АС/А у Леры благоприятное 4:1, а у Саши вообще 2:1. Очень низкое соотношение.

Аккомодационная гибкость. Саше было значительно труднее читать на минусе. Лере было труднее читать на плюсе.

С диагнозом, я думаю, все понятно. Мы имеем нарушения аккомодации. У Саша — слабость аккомодации, аккомодационная недостаточность, поскольку высокие показатели МЕМ-ретиноскопии, поскольку низкий положительный резерв аккомодации и монокулярная гибкость хуже на минусе, снижена амплитуда аккомодации. Немножко выбивается здесь конвергенция. Мы видим ослабленную конвергенцию и низкое соотношение АС/А, экзофорию вблизи Exo 10 prism BI; вдаль Exo 8 prism BI. Аккомодационная недостаточность здесь сопряжена и с конвергенционной недостаточностью.

С Лерой тоже все понятно. МЕМ низкий, снижена отрицательная часть относительной аккомодации. Лера хуже справлялась на флиппере с плюсом. Амплитуда аккомодации практически нормальная, нормальное соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации. Мы видим яркий пример ПИНА, привычно-избыточного напряжения аккомодации.

Вот примерно так мы проводим исследование аккомодации.

Источник

Специалистам

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

Хватова Н.В. «Влияние рефракционных нарушений на состояние аккомодации. Секреты диагностики и возможности коррекции» Часть 2

Хватова Наталья Владимировна

к.м.н., Центр коррекции зрения «Оптикор», г.Иваново

Это вторая часть статьи, первую смотрите здесь

Теперь давайте повторим основные клинические формы. Это ПИНА – привычно избыточное напряжение аккомодации, состояние, при котором аккомодационный ответ превышает аккомодационный стимул. Жалобы ассоциируются со зрением вблизи. Жалобы вообще не специфичны для того или иного нарушения аккомодации и конвергенции, жалоб может вообще может не быть. Почему? Потому что деткам плохо видно, они не читают, бросают все и убегают. И часто родители принимают это за гиперактивность, синдром рассеянного внимания. А мы потом смотрим, а там беда с аккомодацией и вергенцией.

Главный признак ПИНА – сниженный показатель МЕМ-ретиноскопии. Мы нейтрализуемся на минусовых стеклах. То есть когда смотрим, получаем минуса, у нас пациент избыточно аккомодирует. Объективным является монокулярный тест при исследовании гибкости, нам пациент «валит» флиппер на плюсах, тормозит.

Относительные признаки – это то, что мы смотрим бинокулярно. Это снижение отрицательной части относительной аккомодации и плюсовый бинокулярный флиппер.

Слабость аккомодации – это состояние, при котором существует трудность в стимулировании аккомодации. И основным здесь является снижение амплитуды аккомодации. Это единственное нарушение, где уже после проксиметрии все становится понятным, отдаляется ближайшая точка ясного зрения.

При слабости – высокий МЕМ, то есть мы видим аккомодационный ответ замедленным. Accommodative leg выше +0,75Д. И трудности на минусовом флиппере.

Относительные тесты пациент тоже «заваливает» на минусах, и монокулярную гибкость и относительную аккомодацию (положительную часть), но это косвенный признак.

Аккомодационная неустойчивость (ее еще могут называть Непродолжительная аккомодация, Аккомодационное утомление) – это состояние, при котором существуют трудность при стимулировании, как и при слабости аккомодации, но без признаков снижения ее амплитуды. Определяется как ранняя стадия аккомодационной недостаточности.

Почему важно ее определять? Раньше мы считали, что если амплитуда аккомодации хорошая, то слабости аккомодации там нет. И возникал вопрос, почему тогда пациент «валит» минусовый флиппер. Сейчас мы понимаем, что есть аккомодационная неустойчивость. И наблюдать ее надо как «слабую» форму нарушения аккомодации и в лечении делать акцент на повышение тонуса аккомодации. Хотя, еще раз оговорюсь, амплитуда у таких пациентов замечательная.

Прямые признаки. Высокий МЕМ, как при слабости аккомодации. Амплитуда аккомодации в норме. «Заваливает» минусовый флиппер монокулярно и бинокулярно. Снижена положительная часть относительной аккомодации, так же как и при слабости.

Негибкость аккомодации. Так перевел Владимир Витальевич Страхов. Это состояние, при котором возникает сложность изменения уровня аккомодационного ответа.

Амплитуда аккомодации нормальная, но пациент не способен использовать ее быстро и в течение длительного времени.

МЕМ в норме. Но пациент «заваливает» как плюсовый, так и минусовый флиппер.

Тест на относительную аккомодацию дает снижение и положительной, и отрицательной части.

Долгое время мы «стопорились» на этом диагнозе. И туда не идет, и сюда не идет. Что здесь лечить? То ли беда с пациентом, то ли врачи – идиоты :-). Только сейчас мы стали определять негибкость аккомодации и подсчитали, что она занимает примерно 30 % всех аккомодационных нарушений. И этот диагноз используется только тогда, когда существует как недостаток стимулирования, так и недостаток расслабления аккомодации при нормальной амплитуде.

Кстати, похожая «ерунда» возникает в начале косоглазия, в начале нарушений бинокулярного зрения.

Итак, смотрим. Два примера, две девочки, с которыми мы познакомились.

Слева Лера, отличница, спортсменка, сдает ЕГЭ.

Справа астеничная Саша, у которой все в роду близорукие, она сидит с гаджетами даже между обследованиями.

У этих девочек примерно одинаковая рефракция.
Амплитуда аккомодации у Леры хорошая – 10 дптр. У Саши сниженная, 6,0 дптр. Но на проксиметрии мы с вами видели, что снизила она ее за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения. И сразу все понятно.

Гибкость аккомодации. Лера «валит» плюса, Саша «валит» минуса, причем значимее, у нее труднее читается флиппер на минусе.

МЕМ-ретиноскопия. У Леры – lead – избыточный аккомодационный ответ, у Саши – accommodative leg – недостаточный аккомодационный ответ. Диагноз сразу же нам понятен, да?

Лера: избыточная аккомодация, эксцесс аккомодации, классическое ПИНА.

Чем определяется – компенсированная это фория или некомпенсированная? Естественно, фузионными резервами. Если фория – это «зло», то «добра», т.е. компенсация фузионными резервами, должно быть в два раза больше. «Добра» должно быть в два раза больше, чем «зла».

Если фория – 10 экзо, то компенсирующих положительных вергенционных резервов фузии на конвергенцию должно быть 20.

А у нас сколько? Прямо как по заказу – 20 призм фузия положительная. В принципе, все скомпенсировано. Но на грани.

Так, что еще. Экзофория. Какая? С чем?

Со слабостью конвергенции? С эксцессом дивергенции? Или с basic-экзофорией? Эти три вида нарушений фории дают нам экзофорию.

Как они различаются? Слабость конвергенции: всегда Экзо- вблизи больше чем вдаль. Избыток дивергенции: вдали Экзо- больше чем вблизи. Basic-эзофория: и там, и там одинаково.

В данном случае у Саши можно можно подозревать конвергенционную недостаточность. Она это или нет? Для чего нам это понимать? Для того, чтобы понимать – что первично, фория или аккомодация.

Давайте думать. Конвергенционная недостаточность. Главный кардинальной признак конвергенционной недостаточности – это отдаление ближайшей точки ясного зрения. У Саши вроде бы нормально, но мы могли не заметить этого.

Второй признак: Экзо вблизи больше чем вдали. Вроде бы – да. Есть такое.
Снижение фузионных резервов на конвергенцию. У Саши снижено, но компенсированно. Помним, что норма конвергенция вблизь 30, вдаль 30, дивергенция вдаль 10, вблизь 20. У Саши 20, норма 30. Ни туда, ни сюда.

Чем характеризуется первичная конвергенционная недостаточность? Она всегда тянет за собой эксцесс аккомодации. Помните, я говорила, что бинокулярка рухнула и аккомодация входит в тонус, чтобы держать фузионные резервы. То есть мы всегда будем видеть эксцесс аккомодации, а у Саши слабость аккомодации. Значит это не конвергенционная недостаточность. А что же это?

Ричмон и Крон описывали это состояние и назвали его псевдоконвергенционная недостаточность. Это состояние, когда при слабой аккомодации вторично возникает нарушение конвергенции. И конвергенция вторична по отношению к аккомодации. Пациент плохо пользуется аккомодацией, а если у него еще и было умеренное экзо-, то может нарушиться конвергенция. И раз у Саши конвергенция вторична по отношению к аккомодации, что мы должны вначале лечить?

Конечно, нарушения аккомодации. И как только мы вылечим слабость аккомодации – зрительные оси сами встанут.

Кто-то мне задал вопрос: А если бы конвергенция была не 20, а 10? Не хватило бы фузионного резерва на 10 призм? Что надо было бы лечить? И то, и то. И аккомодацию, и вергенцию. Конечно.

Потому что оптической системе важнее бинокулярное зрение, чем аккомодационная система.

Поэтому в лечении, если не хватает фузионных резервов, мы должны заниматься в том числе и конвергенцией, лечением фории. А как лечить форию? Либо уменьшать «зло», либо увеличивать «добро». Везде своя система: уменьшаем «зло» сферой и призмой, увеличиваем «добро» фузионными резервами.

Дошли до лечения. Лечение должно быть патогенетическим и нормализовывать тонус цилиарной мышцы, повышать ее работоспособность, увеличивать гемодинамическую активность и пр.

И начинаем мы с рациональной оптической коррекции. Сфера-цилиндр-сфера, бинокулярныймонокулярный баланс. Иначе мы не справимся с нарушениями аккомодации.

Существуют оптические методы поддержки аккомодации. Очки для близи, бифокальные, мультифокальные, очки с заявленной поддержкой аккомодации. Мы этим всем хорошо пользуемся, знаем-умеем. Там разная аддидация, +0,5 +0,8. Почему не 2,0?

Потому что нельзя назначить адидацию в зависимости от того какая слабость аккомодации. Ведь поддержка аккомодации нужна только при слабости аккомодации. И тут большие проблемы с большими адидациями. Потому что в первую очередь мы должны решать не по величине слабости аккомодации, а по наличию фории и по состоянию АК/А.

Возьмем ту же Сашу. 10 экзо. Поставим 0,88 адидацию. Дали практически единичку разгрузки аккомодации. Помним, что плюс раскрывает зрительные оси, минус закрывает зрительные оси. Дали +1 вблизи.

Сколько призм мы ей добавили к экзо-? Если у нее соотношение АК/А 1/4 (один к четырем). Четыре призмы.

К нашим скольким? Десяти.

Сколько стало экзо-? Четырнадцать.

А фузионных резервов 20.

Сколько надо фузионных резервов на 14 призм? Помним, что «добра» должно быть вдвое больше чем «зла». Двадцать восемь. И мы тут же завалились в тропию, в экзотропию. При довольно большой цене на линзы – больше 10 тысяч она заплатила и получила расходящееся косоглазие.

Поэтому мы сначала соображаем, что у нас с форией, что у нас с АКА.

Может быть пациент без фории, орто, а АКА индивидуально высокое, 1/8 один к восьми.

Назначаем аддидацию +0,88 вблизи. Сколько мы дали пациенту экзо-? При ортофории, при АКА 1/8? Дали 8 экзо- тут же.

А если захотели дать 2 дптр аккомодации? Он же вблизи ничего не видит… Давайте дадим +2 адидации. Сколько экзо- будет? Восемь + восемь = шестнадцать? Все. Завалились в экзотропию.

Поэтому европейцы, американцы любят маленькие адидации, 0,5, например. Не так сильно плохо будет с форией. Они любят 0,5. А мы любим 2,5. Так?

Где всегда хорошо будет? На эзофории. Там мы двух зайцев сразу убьем: и аккомодацию поддержим, и эзофорию свернем плюсовыми стеклами.

Поэтому не все так просто с очками для поддержки аккомодации. Хорошая штука, денег стоит немерено, современный дизайн, но очень часто она нам приносит проблемы, а не решения.

Неожиданный «бонус» мы получили от дефокусных видов коррекции. Это орто-линзы, это бифокальные линзы… Они показали улучшение состояний аккомодации при их использовании. Хотя для контроля миопии мы создаем слабый миопический дефокус, но почему-то аккомодация стала лучше. Мы даже проводили работу по сравнению разноиндуцированных дефокусов.

Мы сравнивали ортолинзы и очки- перифокалы в динамике прогрессирования миопии и аккомодационного ответа. И там, и там торможение миопии есть, но что касается аккомодации – она улучшалась везде, но амплитуда нарастала на ортолинзах больше, чем на перифокалах и в большей степени за счет отдаления дальнейшей точки ясного зрения на ортолинзах.

Медикаментозное лечение, в отличие от разного вида очков, которым нужен кропотливый подбор, выигрывает по всем параметрам.

Это без осложнений (кроме аллергии, если она присутствует). Поэтому для докторов это выгодный метод.

Мы можем использовать м-холиноблокаторы и адреномиметики.

Холиноблокаторы парализуют аккомодационные мышцы Мюллера и Брюкке, а симпатомиметики стимулируют порцию Иванова.

Одни парализуют, другие стимулируют.

Уже пока проговариваем это, понимаем где нам выгоднее, чтобы не получить осложнение или усугубление состояния пациента.

Лично я не назначаю холинолитики, атропин и прочие. Почему?

Потому что падает качество жизни.

Потому что паралич – это не всегда физиологично для глазной мышцы.

Потому что феномен «отскока» миопии после назначения Атропина 1% очень высокий.

Стоит вопрос о 0,01% атропине. Он вообще работает не на аккомодацию. Он влияет на блокирование дофамина. Как сейчас ученые выясняют, это продолжение дефокусной «истории».

ОК-линзы блокируют прогрессирование близорукости путем улучшения структуры склеры за счет протеаз… И атропин тоже работает в этом контексте. Поэтому назначение 0,01% атропина на 1 месяц – это вообще непонятно зачем, если этим нужно пользоваться долго.

Но у нас в стране это делать нельзя. Нет регистрации препарата, нет разрешения на его курсовое применение. Давайте будем работать в рамках закона.

Адреномиметики. Известны нам давно. Применяем со времен мезатона. Сейчас ирифрин, который используем уже в нескольких формах, консервантный мультидозы и бесконсервантный.

Как влияет ирифрин? Ничего не парализует. Тонизирует симпатическую порцию цилиарной мышцы. Под этим действием тонус в цилиарной мышце перераспределяется, снимается перенапряжение с парасимпатических частей Мюллера и Брюкке, и вся мышца отодвигается немного назад. Она же тоже диафрагма. Помним, да? Цинновы связки натягиваются, хрусталик уплощается, зрение вдаль улучшается, ослабляется рефракция.

Что еще делает ирифрин? Улучшает отток внутриглазной жидкости и улучшает гемодинамику глаза. Нужно нам это? На мой взгляд – приятный бонус.

В конечном итоге, для нас важна тема: ирифрин повышает аккомодационный ответ. С одной стороны, мы помним, что ослабляется рефракция, не много, но есть. При осевой миопии это просто бонус. Нам важно, что работающая порция Иванова, раскачиваясь, влияет на своих мышцантагонистов (Брюкке и Мюллера) и нормализует напряжение и аккомодативную функцию.

В свете того о чем мы говорили, использование ирифрина при нарушениях аккомодации, которые связаны с патологией рефракции, открывает нам большой возрастной период. Здесь и амблиопия, которая возникает рано, и миопическое направление. Вплоть до того периода, когда цилиарная мышца и хрусталик не снизят свою способность к аккомодации.

Комбинации препаратов адреномиметиков и холинолитиков давно применяли, есть разные научные работы питерских ученых, например. И в Смоленске Хавова Л.А. показала значительные улучшения аккомодативных функций при сложных нарушениях при использовании ирифрина (фенилэфрин) и цикломеда (циклопентолат).

На сегодняшний день есть комбинированный препарат Мидримакс (5% фенилэфрин + 0,8% тропикамид), с прошлого года уже имеющий показания, что важно, доктора, и возраст применения с 12 лет.

Нормализация сократительной активности цилиарной мышцы – это замечательно. Но было бы чем. Дигофтон я еще застала в НИИ им.Гельмгольца в 1995 году, сейчас мы можем видеть только его формулу.

Витамины, антиоксиданты – все это есть в нашем арсенале назначений.

Функциональное лечение – это прямо отдельная книга должна быть. Такое разнообразия приборов и аппаратов, что многие доктора их назначают просто по порядковому номеру.

Надо понять, что разные приборы абсолютно по-разному воздействуют на аккомодацию. Есть такие, которые тонизируют аккомодацию, есть те, кто расслабляют аккомодацию, и путать их НЕЛЬЗЯ. Это очень дискредитирует аппаратное лечение. Мы должны правильно идентифицировать нарушение и правильно назначить нужный аппарат. Мне, правда, для этого пришлось стать физиотерапевтом. Чтобы правильно понимать «что с катода, что с анода», что получим… И только тогда идет функциональный результат физиотерапевтического лечения. И это самая сложная тема, сложнее чем медикаментозная терапия, потому что физиотерапия очень разнообразна, очень быстро развивается.

И когда меня просят написать алгоритм, схему что за чем назначать, я спрашивая – какая аккомодация? – Мы не знаем. А что с вергенцией? – Мы не знаем. Я не знаю что в таких случаях писать. Одним словом, я не скажу что назначить из физиотерапии, потому что все очень персонализированно, одни аппараты расслабляют аккомодацию, другие ее стимулируют…

Могу предложить вам вот такую схему подхода в коррекции нарушений аккомодации (Схема Шеймана)

ПИНА. На первом месте медикаментозная терапия и физиотерапия.

Аддидация мало эффективна. Пациент плюсы не берет, потому что у него амплитуда хорошая.
Да?

Слабость аккомодации. Тут проще всего с аддидацией работать.

Негибкость аккомодации – самая скользкая тема. Тут все-таки аккомодационные тренировки первыми должны быть.

И обратите внимание, медикаментозное сопровождение – везде, ирифрин везде, но где-то на первом месте, а при слабости на одном ирифрине не уедешь. Ирифрин – мудрый препарат, он слабость вытягивает, ПИНА – перераспределяет, а при негибкости его одного точно мало. И не надо дискредитировать препарат, говорить что он не работает. Значит Вы, доктор, неверно поставили акценты лечения.

Я благодарю вас за столь пристальное внимание на моей лекции.

Источник