активация межклеточной адгезии рецепторов эмбриона и эндометрия для чего

Что такое вспомогательный хетчинг эмбрионов в процедуре ЭКО?

Автор статьи Госсен Валерия Александровна Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност

Несмотря несомненные успехи методов вспомогательной репродукции, до сих пор актуальны вопросы повышения эффективности ЭКО. Статистические данные не так радужны, как хотелось бы. Так, беременность наступает только у 30-35% женщин, которым проводилось ЭКО, и только у 25% она заканчивается рождением ребенка.

Причины таких различий могут скрываться во многих тонких этапах, от которых зависит результативность программ ЭКО. Поэтому эмбриологи постоянно работают над выявлением таких этапов и разработкой способов преодоления возникающих проблем.

Сегодня поговорим о том, что такое вспомогательный хетчинг при ЭКО. Если кратко, то это искусственное надсечение оболочки эмбриона, которое облегчает его выхождение. Можно сравнить с процессом вылупления цыплёнка из яйца. Хетчинг проводится перед подсадкой эмбриона.

Причины затруднения выхода эмбриона из оболочки

Эффективность процесса оплодотворения зависит от 3 основных составляющих:

После слияния яйцеклетки со сперматозоидом до этапа внедрения в слизистый слой эмбрион покрыт прозрачной оболочкой, которую по-другому называют зоной пеллюцида. Разрыв этой оболочки – это важный этап, который определяет эффективность зачатия, как естественного, так и искусственного.

Однако не все бластоцисты могут осуществить хетчинг. Полный разрыв блестящей оболочки может не состояться, даже несмотря на наличие надрыва. Причиной могут быть следующие факторы:

Об отсутствии хетчинга при попытках самостоятельного зачатия обычно думают, когда беременность не наступает, а расширенное дополнительное обследование не выявляет отклонений. Нарушение тонких механизмов оплодотворения может быть выявлено только с использованием современных молекулярных методов, к которым прибегают при проведении ЭКО.

В гинекологии сейчас приняты четкие временные интервалы, когда допустимо консервативное лечение, направленное на улучшение фертильности. Если же эффекта так и не удается достичь, то следующим шагом является проведение ЭКО, и чем раньше пара проведет искусственное оплодотворение, тем лучше. Это позволит добиться наилучшего результата и избежать критического снижения овариального резерва.

Хетчинг физиологический и вспомогательный

Что такое хетчинг в ЭКО? Это искусственное моделирование физиологических процессов, направленных на успешное зачатие. При самостоятельном зачатии оплодотворенная яйцеклетка по маточным трубам спускается в полость матки (обычно это верхняя треть). В это время инициируется физиологический хетчинг, то есть лизис прозрачной оболочки, который делает возможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к слизистой матки.

Было установлено, что в лабораторных условиях хетчинг происходит на 5-6-й день с момента слияния женских и мужских хромосом. Этот процесс опосредован 2 основными факторами:

В естественных условиях механизм хетчинга, скорее всего, является более сложным.

Технология хетчинга в ЭКО

Что это хетчинг в программе ЭКО, мы выяснили, а теперь рассмотрим, как же проводится эта процедура. Технология зависит от выбранного метода. В настоящее время наиболее распространенным является лазерный хетчинг. Под большим увеличением микроскопа бесконтактным лазерным диодом проводится лизис прозрачной оболочки. Этот процесс является контролируемым, проводится быстро и точно. Это определеяет высокую безопасность и эффективность метода.

Вспомогательный хетчинг является высокотехнологичным вариантом помощи. Однако иногда может приводить к развитию специфических осложнений. Такими являются:

Методы вспомогательного хетчинга

Вспомогательный хетчинг в криопротоколе и в том же цикле, когда был осуществлен забор яйцеклетки, может проводиться разными способами. Поэтому выделяют следующие разновидности:

Вспомогательный хетчинг повышает эффективность ЭКО, если проводится по показаниям. Объясняется этот факт 3 основными механизмами:

Когда процедуру включают в программу ЭКО?

Сначала врач определяет, нужен ли хетчинг при криопереносе. Если же эта процедура показана, то есть у пары имеются определенные факторы риска, то хетчинг значительно повышает шансы наступления беременности. Такая технология повышения эффективности ЭКО не оказывает ни краткосрочного, ни долгосрочного отрицательного влияния на развитие ребенка. Поэтому при наличии показаний должна проводиться без опаски.

Надо ли делать хетчинг эмбрионов при криопереносе, зависит от возраста, акушерского анамнеза и морфологии яйцеклетки. Основными показаниями к проведению являются:

Надо ли хетчинг эмбрионов при криопереносе, помогут разобраться эмбриолога репродуктивного центра «СМ-Клиника». В нашем Центре установлено современное оборудование, которое позволяет детально оценить состояние прозрачной оболочки, а квалифицированные специалисты проанализируют клиническую ситуацию и объективно оценят наличие показаний. В «СМ-Клиника» выполняются все этапы ЭКО и внедрены инновационные технологии в области репродукции человека, которые позволяют повышать количество наступивших беременностей.

Источник

Подготовка эндометрия перед ЭКО

При нарушении функции внутреннего слоя матки или изменении его толщины имплантация эмбриона становится невозможной.

Поговорим о том, какая норма эндометрия для зачатия с помощью ЭКО, как подготовить эндометрий к ЭКО и что делать, если его толщина не соответствует нормальным значениям.

Какой должен быть эндометрий для ЭКО?

Какой должен быть эндометрий для ЭКО? Вероятность успешной имплантации бластоцисты в матку зависит главным образом от функции и толщины эндометрия.

Качественные изменения (рецептивность, присутствие пиноподий) можно определить только при проведении биопсии, которую делают лишь по показаниям. А вот изменение толщины легко отслеживается с помощью УЗИ.

Сколько должен быть эндометрий при ЭКО? Оптимально – от 9 до 11 мм в момент переноса эмбрионов. Если он больше 14 или меньше 8 мм, значительно снижаются шансы на удачное ЭКО. Эндометрий 16 мм, равно и как 6 мм, с большой долей вероятности приведёт к провалу попытки экстракорпорального оплодотворения.

Если врач на УЗИ видит эндометрий, норма которого не соответствует его ожиданиям, перенос эмбрионов отменяется.

Как улучшить эндометрий перед ЭКО?

Подготовка эндометрия к ЭКО в стимулированном цикле проводится совместно со стимуляцией суперовуляции. Назначенные женщине препараты способствуют не только созреванию яйцеклеток, но и формируют внутренний слой матки.

При проведении процедуры в естественном цикле эндометрий для ЭКО можно не готовить вообще. Он сам вырастает до нормальной толщины, если у женщины нет никаких дисгормональных заболеваний. Врач только отслеживает его рост по УЗИ.

В криопротоколах на ЗГТ подготовка эндометрия проводится с помощью препаратов эсрогенов (Прогинова, Дивигель) и прогестерона (Утрожестан).

Некоторым пациенткам назначают скретчинг (scratching) эндометрия, иначе грувинг (grooving). ЭКО в этом случае имеет больше шансов закончиться успешной имплантацией эмбриона в матку при повышенной толщине эндометрия. Суть процедуры состоит в нанесении нескольких насечек (царапин) на эндометрий. В протоколе ЭКО скретчинг/грувинг проводится незадолго до переноса эмбрионов.

Патология эндометрия при ЭКО

Виновником неудачи при экстракорпоральном оплодотворении может стать плохой эндометрий. ЭКО в этом случае не проводится до окончания лечения заболевания, которое стало причиной патологических изменений внутреннего слоя матки.

Может наблюдаться слишком слабый, либо напротив, чрезмерный рост эндометрия. ЭКО с высокой долей вероятности становится неэффективным в обоих случаях, если не принять меры по восстановлению эндометрия матки. ЭКО назначается только после лечения и контроля его эффективности с помощью инструментальных методов диагностики.

Причиной чрезмерного разрастания внутреннего слоя матки может стать эндометриоз, полипы, диффузная или очаговая гиперплазия эндометрия, и ЭКО в таком случае проводится только после гормонального лечения. Может возникнуть потребность и в хирургическом вмешательстве.

Гистероскопия эндометрия перед ЭКО позволяет удалить полипы, очаги внутреннего эндометриоза, однако процедуру оплодотворения придётся отложить до окончания периода реабилитации, восстановления менструального цикла и структуры внутреннего слоя матки.

Эндометрий перед ЭКО может оказаться напротив, слишком тонким. Это следствие дисгормональных нарушений, повреждения базального слоя эндометрия при выполнении медицинских манипуляций (например, хирургического прерывания беременности), гипоплазии или воспалительного заболевания внутреннего слоя матки, сопровождающегося атрофическими процессами.

Как подготовить эндометрий перед ЭКО при патологии?

В случае патологического увеличения или уменьшения толщины эндометрия проводится диагностика заболевания, а затем назначается его лечение. Для диагностики применяется бактериологическое исследование эндометрия, гистероскопия и биопсия эндометрия. Перед ЭКО эти методы позволяют выявить причину патологического процесса.

Биопсия эндометрия перед ЭКО может проводиться одновременно с гистероскопией. Если же врач не считает нужным назначать обследование полости матки с помощью гистероскопа, проводится пайпель биопсия эндометрия перед ЭКО.

У этой манипуляции только одна цель – взять кусочек ткани на анализ (гистология). Такая биопсия выполняется за одну минуту. Она является малоинвазивной, а потому не требует обезболивания.

Пациентам «ВитроКлиник» предоставлен широкий спектр исследований на выявление патологии эндометрия: от лабораторных до инструментальных.

После диагностики назначается лечение. В случае обнаружения инфекции проводится антибактериальная терапия. При дисгормональных нарушениях назначается медикаментозная терапия на несколько месяцев. Эндометриоз, внутриматочные синехии, полипы могут потребовать хирургического лечения. Схема и сроки терапии зависят от выявленного заболевания и контролируются врачом гинекологом.

В рачи «ВитроКлиник» проводят лечение разных видов патологии эндометрия, в результате которого возможно естественное зачатие или проведение успешных программ ЭКО.

Источник

Готовность матки к принятию эмбриона

Возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку жестко ограничено по времени. Это так называемое «имплантационное окно» (windowofimplantation, или WOI). Окно «открыто» 4-5 дней, обычно на 19-24 день 28-дневного менструального цикла. Оплодотворенная яйцеклетка принимает в эти дни форму бластоцисты (преимплантационный период развития плода, до прикрепления к стенке матки). Процесс имплантации регулируется множественными факторами (гормоны, цитокины, протеазы и т.д.) и состоит из трех этапов:

Чтобы все фазы прошли успешно, необходима готовность эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) к приему яйцеклетки.

Подготовка эндометрия к имплантации

Внутренняя слизистая оболочка матки состоит из четырех основных видов клеток:

Все они так или иначе участвуют в подготовке эндометрия к имплантации. После менструального кровотечения эндометрий выстраивает толстый тканевый слой, состоящий из эпителиальных и стромовых участков. После овуляции этот слой вновь трансформируется, еще больше усложняясь, он начинает исполнять секреторную функцию, вырабатывая цитокины, которые играют важную роль в межклеточном обмене. Когда бластоциста проникнет в матку, цитокины построят «информационный мост» между клетками эндометрия и яйцеклетки, по которому пойдет регулировка процесса имплантации. Увеличивается количество стромовых клеток – тоже важное условие для слияния тканей эндометрия и формируемого эмбриона.

В последние годы детально изучается действие некоторых протеинов (например, IGF-BP-1) на гармонизацию процессов подготовки к имплантации. Применение данных веществ позволяет на новом уровне лечить расстройства, препятствующие зачатию и наступлению беременности.

Имплантация эмбриона

Она начинается с секреторного взаимодействия поверхностных тканей оплодотворенной яйцеклетки и внутренней слизистой оболочки матки (этап аппозиции). Взаимодействие осуществляется через группу веществ с особым биохимическим строением: олигосахариды, трансмембранные гликопротеины.

На этапе адгезии сцепление поверхностей эндометрия и эмбриона поддерживают другие гликопротеины (кадгерины, остеопонтин) и клеточные рецепторы (интегрин).

Большой набор веществ задействован на этапе окончательного присоединения эмбриона к ткани матки: гормоны (эстроген и прогестерон), липидные медиаторы (простагландины), рецепторы особых клеток, именуемых «естественными киллерами» (Natural killer cells, или NK-клетки), протеины (особенно TGF-бета, EGF, IGF, гликоделин, галектин, GLUT). Иммунные свойства имплантируемого эмбриона закладываются под воздействием цитокинов LIF и интерлейкина-11. Они не только регулируют иммунную систему, но и поддерживают процесс имплантации. Так, при дефиците интерлейкина-11 возрастает опасность выкидыша. Исследования показывают, что недостаток лейкоцитозного ингибитора (LIF) также приводит к тому, что матка «отказывается» от имплантации.

Точность этих многосложных и разнонаправленных процессов важна на протяжении всего периода имплантации. Он длится около десяти дней. И именно на этом этапе, то есть до истечения второй недели с момента оплодотворения, возможно образование близнецов.

С завершением имплантации происходит и окончательное формирование эмбриона, который «возникает» из внутренней клеточной массы бластоцисты (а из внешней формируется плацента).

Источник

Активация межклеточной адгезии рецепторов эмбриона и эндометрия для чего

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия

Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 29-36

Мелкозёрова О. А., Башмакова Н. В., Есарева А. В. Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):29-36.
Melkozerova O A, Bashmakova N V, Esareva A V. Problems of embryo/endometrium communication: Markers of dysfunction and mechanisms of action. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):29-36.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616529-36

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Обзор литературы посвящен проблеме нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия. Описаны современные представления о геномном, протеомном и тканевом уровнях регуляции рецептивности эндометрия. Несмотря на достигнутые большие успехи в изучении механизмов нарушения коммуникации эмбриона и эндометрия, отсутствуют методы терапевтического воздействия на нерецептивный эндометрий, оправданные с позиций доказательной медицины. В обзоре представлены имеющиеся в арсенале врача способы лечения эндометриопатии. Однако требуются дальнейшие исследования, направленные на поиск новых способов улучшения рецептивности эндометрия и оценку их эффективности. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия

Эстрадиол, связываясь с ядерным рецептором α, запускает экспрессию уникального набора генов в преимплантационном эндометрии, которые берут управление процессами имплантации. Экспрессия эстрогеновых рецепторов (ЭР) определяет действие эстрогенов на пролиферацию клеток матки и/или их дифференцировку во время имплантации [11]. После овуляции эндометрий под влиянием прогестерона трансформируется в специализированную секреторную структуру. Клеточные эффекты прогестерона опосредуются внутриклеточными прогестероновыми рецепторами (ПР), которые представляют собой хорошо изученные регуляторы функций генов [11, 12]. Доказано, что ПР, связанные с гормоном, запускают экспрессию специфических генных сетей в клетках матки различных типов, а продукты этих генов — медиаторы действия гормонов на ранних сроках беременности [11, 13].

Кроме системной гормональной и паракринной регуляции имплантации, существенную роль играет влияние эмбриона, индуцирующее реципрокное эмбрионально-маточное взаимодействие, постоянно видоизменяющееся в процессе имплантации. Преимплантационный эмбрион во время своего развития синтезирует несколько факторов, сигнализирующих материнскому организму о своем присутствии [14]. Адекватное взаимодействие между преимплантационным эмбрионом и эндометрием контролируется, по крайне мере частично, паракринно цитокинами [15]. Цитокины и другие факторы роста, а также их рецепторы были обнаружены на уровне мРНК в бластомерах и преимплантационных эмбрионах разных видов животных, равно как и в эндометрии человека на всем протяжении менструального цикла [15, 16].

Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия — его способность воспринять бластоцисту и обеспечить необходимые этапы имплантации: ориентацию бластоцисты в полости матки относительно места будущей имплантации, адгезию на поверхности эндометрия и инвазию в полость матки. В этой связи определено понятие «окна имплантации» — короткого периода времени, не превышающего 48 ч, в течение которого человеческая бластоциста способна имплантироваться в слизистую оболочку матки с развитием беременности. В любое другое время эндометрий не является рецептивным, т. е. успешная имплантация эмбриона невозможна.

Одним из важнейших маркеров рецептивности эндометрия являются пиноподии — выросты на апикальной части поверхности мембраны желез эндометрия в середине лютеиновой фазы менструального цикла. С помощью метода сканирующей электронной микроскопии установлено, что максимальное развитие пиноподий на поверхности мембраны желез эндометрия приходится на период «окна имплантации» [17—20].Физиологическое значение развития пиноподий до конца не определено, однако есть ряд доказательств, что именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы адгезии бластоцисты к рецептивному эндометрию [20—22]. Так, в экспериментах in vitro бластоцисты преимущественно прикреплялись к зонам эпителия, покрытым пиноподиями [23]. Для успешной имплантации необходимо, чтобы как минимум 50% поверхности эпителия были покрыты пиноподиями [19, 24].

Были изучены особенности формирования пиноподий у пациенток в различных клинических ситуациях. Выяснилось, что в естественном цикле образование пиноподий начинается с 5-го дня после овуляции и достигает максимума на 7-й день, после чего пиноподии исчезают. При овариальной стимуляции образование пиноподий начинается на 4-й день после назначения хорионического гонадотропина человека и пика достигает на 6-е сутки, после чего количество пиноподий резко уменьшается. В циклах гормональной заместительной терапии, применяемой в программах переноса замороженных эмбрионов и в программах донации ооцитов, пиноподии появляются на 7-й день после назначения прогестерона, и их количество прогрессивно возрастает на 8-й день, после чего резко уменьшается. Эти данные свидетельствуют о смещении «окна имплантации» в некоторых циклах с овариальной стимуляцией, что может уменьшать вероятность имплантации по сравнению с естественными циклами или циклами с применением гормональной заместительной терапии [23, 25]. Однако стоит отметить, что попытки внедрить исследование пиноподий в клиническую практику не во всех случаях были удачными, это связано с коротким периодом времени их жизни и относительной дороговизной их изучения [26].

Динамика формирования пиноподий может нарушаться. «Окно имплантации» может сдвигаться по времени, т. е. появляться несколько раньше или позже. Данная ситуация — дисхроноз развития пиноподий определяет репродуктивные неудачи, аномалии имплантации, невынашивание беременности, нарушение плацентации и может вызывать поздние осложнения гестации [24].

«Окно имплантации» также может быть неполноценным, т. е. количество эндометриальных пиноподий будет недостаточным для имплантации. Это может быть вызвано различными причинами: гормональным дисбалансом, наличием острых или хронических инфекций половых органов, предыдущими хирургическими вмешательствами [20].

Морфология пиноподий меняется по мере прогрессирования секреторной фазы менструального цикла. Диаметр пиноподий у человека составляет около 6 мкм. Продолжительность существования пиноподий является предметом спора [19]. По некоторым данным [27], они существуют менее 48 ч на протяжении средней лютеиновой фазы менструального цикла, в то время как по другим данным пиноподии появляются вскоре после овуляции и сохраняются до конца лютеиновой фазы.

Другая важная функция пиноподий заключается в высвобождении везикул, заполненных фактором, ингибирующим лейкемию (LIF), в полость матки [28]. Формирование и регресс пиноподий тесно связаны с увеличением и уменьшением концентрации прогестерона в сыворотке крови соответственно. Было показано, что эстрадиол также влияет на образование пиноподий, причем его действие зависит от времени введения. Так, если вводить высокие дозы эстрадиола одновременно с прогестероном, то пиноподии не образуются [29]. При исследовании биопсийного материала было продемонстрировано, что при наличии однородного эндометрия в позднюю лютеиновую фазу количество пиноподий было существенно меньше, чем у пациенток с трехслойным эндометрием [18, 30]. Показано, что количество пиноподий уменьшается при хроническом эндометрите [31].

Другим маркером рецептивности считается появление на поверхности эндометрия белков клеточной адгезии, в частности интегринов, которые способствуют прикреплению бластоцисты к поверхности эндометрия [32, 33]. Кроме того, было выяснено, что в начале секреторной фазы цикла (на 16-й день менструального цикла при его продолжительности в 28 дней) в клетках эпителия и стромы эндометрия наблюдается большое количество рецепторов эстрогенов и прогестерона. К 20—22-му дням цикла, которые считаются временем имплантации бластоцисты, эти рецепторы в клетках эпителия полностью исчезают, а их количество в клетках стромы остается крайне высоким [11]. Следует отметить, что исчезновение рецепторов в клетках эпителия совпадает с самыми высокими уровнями эстрадиола и прогестерона в крови женщины в течение менструального цикла [34]. Исследователи считают, что именно резкое падение концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках эпителия эндометрия вызывает появление на поверхности этих клеток белков клеточной адгезии (интегринов), а также увеличивает их чувствительность к факторам роста, выделяемым клетками стромы эндометрия [35].

В настоящее время у большинства видов млекопитающих эндометрий признан важнейшим местом образования цитокинов и рецепторов к ним. Клеточное происхождение цитокинов различно, но большинство из них продуцируются в маточном железистом или поверхностном эпителии, или в децидуализированных стромальных клетках [36].

Цитокины и факторы роста — создаваемые клетками полипептиды и белки, обладающие способностью связываться со специфическими рецепторами клеточных поверхностей и выступать в качестве потенциальных внутриклеточных сигналов, регулирующих функции клеток эндометрия [15]. Цитокины, синтезируемые слизистой оболочкой матки и эмбрионом, могут играть роль во взаимодействии комплекса материнский организм—эмбрион, усиливая рецептивность эндометрия за счет регуляции экспрессии проадгезивных и контрадгезивных протеинов [18]. Есть доказательства того, что система интерлейкина-1 (ИЛ-1) играет важную роль в сигнальном взаимодействии эндометрия и эмбриона в процессе имплантации у человека. Вероятно, ИЛ-1 оказывает влияние и на другие системы, участвующие в имплантации эмбриона, в том числе на инвазию и ангиогенез, что предполагает роль цитокинов этого семейства в раннем эмбриональном развитии [37].

Простагландины, имеющие как материнское, так и эмбриональное происхождение, предположительно принимают участие в начальных стадиях имплантации. Их главная роль — запуск слабо выраженной воспалительной реакции и повышение проницаемости сосудов эндометрия во время имплантации [3, 38]. Простагландины, участвующие в этих процессах, и механизмы их действия до сих пор не установлены [35].

Гипоксия-индуцибельный фактор (Hypoxia-inducible factor — HIF) — важный медиатор васкуляризации плаценты и дифференциации трофобласта. В I триместре беременности вневорсинчатый трофобласт внедряется в децидуальную оболочку, пережимая тем самым спиральные маточные артерии. Это приводит к снижению кровотока в межворсинчатом пространстве, низкой концентрации кислорода, что необходимо для развития плаценты и эмбриона. Низкое напряжение кислорода — ключевой фактор в развитии плаценты, инвазии трофобласта и становлении беременности. Несмотря на то что низкая концентрация кислорода физиологична, ее принято называть гипоксией.

HIF представляет собой гетеродимерную молекулу, состоящую из двух субъединиц, HIF-α и арилгидрокарбонового рецептора (также именуемого HIF-1β). HIF-1β экспрессируется постоянно, в то время как экспрессия HIF-α зависит от концентрации кислорода в клетке [24]. Стоит отметить, что HIF-1 играет важнейшую роль в становлении гомеостаза, индуцируя транскрипцию ключевых генов, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (Vascular endothelial growth factor — VEGF) и эритропоэтин [15].

Регуляция HIF может быть кислородзависимой и кислороднезависимой. В условиях нормальной концентрации кислорода HIF-1α сразу же разрушается. Наиболее интересным является кислороднезависимый механизм регуляции HIF. К веществам, способным влиять на экспрессию HIF, относятся ангиотензин II, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО-α), факторы роста, TGF-β1, инсулиноподобный фактор роста (Insulin-likegrowthfactor — IGF). Интересно, что многие из этих способов регуляции HIF неблагоприятно сказываются на развитии плаценты и гестации [24].

Есть данные о том, что увеличение продукции HIF в эндометрии приводит к снижению его рецептивности [21, 24]. При этом работ, посвященных изучению влияния HIF на развитие «тонкого» эндометрия, в настоящее время нет, однако схожесть функционирования данного фактора в условиях гипоксии в разных органах и тканях наталкивает на мысль о том, что и в эндометрии HIF поведет себя так же [39].

Фактор, ингибирующий лейкемию (Leukemiainhibitoryfactor — LIF) — провоспалительный фактор, принадлежит к семейству интерлейкина-6 (ИЛ-6) и играет важную роль в имплантации бластоцисты [1]. LIF экспрессируется железистым и поверхностным эпителием эндометрия: в пролиферативную фазу менструального цикла его концентрация невелика, а максимальная экспрессия приходится на «окно имплантации» [28]. Есть предположение, что экспрессия LIF в эндометрии не зависит от «качества» эмбриона, а по большей части определяется уровнем стероидных гормонов матери [13]. По данным Э.М. Амбарцумян и соавт. [1], у фертильных пациенток в пролиферативную фазу секреция LIF была в 2,2 раза выше, чем в секреторную. По другим данным, продукция LIF начинается на 3—5-й день имплантации в железах эндометрия под действием эстрогенов. Повышение его концентрации способствует имплантации эмбриона. LIF также экспрессируется в строме эндометрия и клетками трофобласта [29].

На поверхности клеток LIF связывается со своими индивидуальными рецепторами (Leukemia inhibitory factor receptor — LIFR). Связывание LIF с LIFR приводит к гетеродимеризации GP130 (гликопротеин-130) и формированию высокоаффинного рецепторного комплекса, активирующего многие сигнальные пути. Эффекты LIF определяются концентрацией GP130 [1, 28]. Стоит отметить, что процесс взаимодействия эмбриона и эндометрия двусторонний: эмбрион продуцирует LIF, а в эндометрии после имплантации возрастает функциональная активность LIFR и экспрессируется GP130. Когда эмбрион проникает в эпителий и достигает стромы эндометрия, он начинает синтезировать несколько видов цитокинов, таких как ИЛ-1, TNF и TGF-β, которые индуцируют дальнейшую секрецию LIF стромальными клетками [14].

В эндометрии LIF выполняет несколько функций: контролирует количество и соотношение иммунных клеток во время имплантации; влияет на взаимодействия лейкоцитов децидуальной оболочки и внедряющегося трофобласта посредством LIFR [1, 28]. В дальнейшем эмбрион продуцирует LIF самостоятельно и тем самым регулирует рецептивность эндометрия [14].

Огромное количество молекул способно влиять на содержание LIF. К факторам, увеличивающим экспрессию LIF, относятся ИЛ-1, ФНО-α, TGF-β и др.; к ингибиторам — интерферон-α [8, 40]. Было проведено иммуногистохимическое исследование, по результатам которого было выявлено, что уровни ИЛ-6 и GP130 в пролиферативную фазу у пациенток с бесплодием и фертильных женщин одинаковые, а уровень LIF у пациенток с бесплодием намного ниже [28, 37]. Снижение концентрации LIF в эндометрии женщин с множественными имплантационными потерями в циклах ВРТ было подтверждено и другими исследователями [39, 41]. Существует предположение, что терапия рекомбинантным LIF может быть эффективной у пациенток с бесплодием неясного генеза [28].

Ангиогенез играет критическую роль в различных процессах женской репродукции, таких как развитие доминантного фолликула, формирование желтого тела, рост эндометрия. В эндометрии ангиогенез необходим для поддержания роста эндометрия после менструации и обеспечения васкуляризации рецептивного эндометрия для имплантации. Большинство работ, посвященных регуляции ангиогенеза в эндометрии, были сфокусированы на определении VEGF [42, 43].

В попытке найти патофизиологические признаки «тонкого» эндометрия было установлено, что «тонкий» эндометрий характеризуется бедным ростом железистого эпителия, высоким сопротивлением в маточных артериях, уменьшением экспрессии VEGF и слабым образованием сосудов. Высокое сопротивление кровотока в радиальных артериях может быть триггером, неблаготворно влияющим на рост железистого эпителия, и, как результат, на снижение уровня VEGF в эндометрии. Низкий уровень VEGF приводит к бедному сосудообразованию, которое в дальнейшем еще более уменьшает сосудистый кровоток в эндометрии [36]. Данный порочный круг приводит к формированию «тонкого» эндометрия, который в свою очередь пагубно влияет на рецептивность. Есть данные о том, что высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях в начале менструального цикла может являться предиктором «тонкого» эндометрия, несмотря на то что причина высокого сопротивления в них у пациенток с «тонким» эндометрием еще не изучена [44].

CD34 — маркер клеток эндотелия сосудов, который позволяет оценить уровень ангиогенеза. Его изучают как в опухолях, так и при таких хронических заболеваниях, как эндометриоз [37]. В экспериментах на мышах испытывались различные методы терапии бесплодия. В ходе исследования было показано, что повышение экспрессии CD34 сопровождалось увеличением частоты наступления беременности [41].

Несмотря на сообщения об успешном использовании определения интегринов как маркеров имплантации у человека, не все исследователи сообщили о клинической применимости данных методов [45].

В последние годы научный интерес связан с изучением экспрессии определенных генов при различной патологии и сравнением уровня экспрессии генов с характером биосинтеза транскрибируемых этими генами белков (геномика). Было показано, что в период «окна имплантации», в середине лютеиновой фазы цикла, отмечается повышение экспрессии ряда генов, функция которых связана с метаболизмом клеток, секрецией желез эндометрия, дифференцировкой клеток, межклеточным взаимодействием, врожденным иммунным ответом, механизмами репарации, адгезии и протеолиза [46—48]. На основании этих данных был создан микрочип, включающий исследование уровня экспрессии 238 генов, выбранных путем тщательного анализа. Данный метод получил название endometrial receptivity array (ERA) — исследование рецептивности эндометрия. Он основан на изучении экспрессии массива генов. Метод позволяет определять уровень рецептивности в конкретном образце эндометрия со специфичностью 0,88 и чувствительностью 0,99 [49]. Дальнейшие исследования должны определить клиническую значимость данного метода.

За последние годы был предложен ряд подходов, направленных на восстановление рецептивности эндометрия. Предложенные подходы включают интенсивное назначение препаратов эстрогенов, в том числе с применением альтернативных путей доставки (трансдермальный и вагинальный).

Минимальный период, в течение которого рецептивный эндометрий может вырасти, составляет 5—7 дней, и продолжительность применения эстрадиола в течение 10—14 дней не является абсолютно необходимой. Если эндометрий не достигает нужных параметров за короткий период, использование препаратов эстрадиола может быть продолжено [50, 51].

Прием эстрадиола хорошо переносится пациентками, однако следует отметить, что после перорального приема, эстрадиол (Е₂) активно метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и в печени [52]. При этом E₂ легко преобразуется в эстрон (E₁) и эстрон-сульфат (E_1S), с уровнем в крови Е₁ в 3—6 раз выше, чем E₂. Эстрон является слабым эстрогеном с низким сродством для обоих α- и β-рецепторов эстрогенов. Таким образом, так называемый первый пассаж через печень значительно снижает активность эстрадиола, что заставило искать альтернативные пути доставки препарата [29]. Трансдермальный путь обеспечивает устойчивый уровень эстрадиола и позволяет обойти первый пассаж через печень [50].

Было показано, что трансдермальный эстрадиол может вызывать адекватный рост эндометрия, несмотря на более низкую концентрацию эстрадиола в крови по сравнению с пероральным путем [29].

Другой альтернативой пероральному пути применения эстрадиола является вагинальный способ. Он обеспечивает высокий уровень эстрадиола в ткани эндометрия при низком соотношении Е₁/Е₂ [53]. Описаны показатели толщины эндометрия, маточного кровотока и сократительной активности матки у пациенток, применявших эстрадиол вагинально или перорально [54].

Данные исследований, обсуждающие влияние низких доз аспирина на частоту наступления беременности, противоречивы. Некоторые авторы показывают, что аспирин в малых дозах (80 мг/сут) может достоверно повышать частоту успешных имплантаций, но не влияет на толщину эндометрия. Другие указывают на улучшение маточного кровотока у пациенток с необъяснимым бесплодием при применении 100 мг аспирина, начиная с 3-го дня менструального цикла[55].

Для лечения пациенток с повторными имплантационными неудачами использовали вагинальный силденафила цитрат. Предполагалось, что силденафил способен увеличивать частоту имплантации за счет улучшения кровотока в эндометрии [56]. Силденафила цитрат, ингибитор фосфодиэстеразы-5, потенцирует эффект вазодилатации благодаря нативному оксиду азота. Вагинальные суппозитории с силденафила цитратом способствуют увеличению толщины эндометрия и наступлению беременности у пациенток с «тонким» эндометрием [54]. Недавно было описано успешное наступление беременности у двух инфертильных пациенток с синдромом Ашермана после лечения вагинальными суппозиториями с силденафила цитратом в дозе 25 мг 4 раза в сутки с 6-го по 14-й день менструального цикла [цит. по 56, 57].

Появились данные об успешном внутриматочном применении растворов гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (GCF). За 20 лет накоплен большой опыт применения данных препаратов при лечении больных с лейкопенией после лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях, больных СПИДом, некоторыми аутоиммунными заболеваниями. N. Gleicher и соавт. [58] впервые опубликовали данные о четырех пациентках с «тонким эндометрием», полость матки которых была обработана GCF. Во всех случаях удалось добиться беременности в данном цикле, причем у одной пациентки наблюдалась двойня. По имеющимся в настоящее время данным, GCF повышает концентрацию в эндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевую роль в стимуляции ангиогенеза. D. Stamenov и соавт. [59] сообщают о 149 пациентках с повторяющимися неудачами имплантации, которым в программе ЭКО на 5-й день после овуляции полость матки была промыта раствором GCF. Отмечены достоверное увеличение экспрессии ингибирующего лейкемию фактора и уменьшение соотношения CD16-CD56dim/CD16-CD56bright. O. Okitsu и соавт. [60] отмечают, что внутриматочное введение мононуклеарных клеток аутологической периферической крови повышает частоту наступления беременности у пациенток с многочисленными неудачами имплантации в программах заморозки/разморозки эмбрионов.

В литературе имеются данные о высокой эффективности использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с хроническим эндометритом. Доказано, что NO-терапия нормализует нарушенную микроциркуляцию, снижает микробную обсемененность, активирует фагоцитоз и функцию макрофагов, усиливает рост фибробластов, сосудов. Работой Н.Г. Грищенко и соавт. [61] доказана эффективность внутривлагалищного введения оксида азота с целью оптимизации подготовки пациенток к проведению программы ЭКО с ранее безуспешными попытками на фоне «тонкого» эндометрия.

Некоторыми авторами [62] с целью увеличения толщины эндометрия при низком уровне VEGF в сыворотке крови предложено в состав комплексной прегравидарной подготовки вводить метилпреднизолон в дозировке 8 мг/сут с 1-го по 25-й день менструального цикла, что ведет к увеличению уровня VEGF и соответственно толщины эндометрия.

Широко изучаются возможности клеточной терапии в восстановлении морфофункциональной активности эндометрия. Одними из наиболее перспективных источников стволовых клеток являются мезенхимальные стволовые клетки, происходящие из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани. Описан новый источник таких клеток — менструальная кровь. Среди преимуществ их использования: доступность, неинвазивный способ получения исходного материала, а также отсутствие иммунных реакций при аллогенном применении. Отсутствие спонтанной трансформации при длительном культивировании клеток — важный фактор, подтверждающий безопасность использования метода [63, 64].

Включение методов физиотерапии в лечение и реабилитацию пациенток с заболеваниями эндометрия, сопровождающимися нарушением его рецептивности, повышает частоту наступления и благополучного вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия, маточную гемодинамику [55].

У больных с гипопластическими процессами эндометрия на фоне хронического эндометрита была доказана высокая клиническая эффективность электроимпульсной терапии [65, 66]. Отмечались позитивные эхографические изменения, усиление регионарного кровообращения, снижение концентрации VEGF, нормализация соотношения его рецепторов и, как следствие, восстановление репродуктивной функции[55, 66].

Перспективным для восстановления рецепторного аппарата эндометрия представляется метод кавитационного орошения стенок полости матки изотоническим раствором натрия хлорида, предварительно озвученным ультразвуком низкой частоты. В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук оказывает потенциально важное воздействие на функциональную активность эпителиальных клеток, которое может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2—3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатерального кровотока [67, 68].

Доказаны эффекты низкочастотного ультразвука в отношении восстановления рецепторного поля эндометрия после выскабливания стенок полости матки при неразвивающейся беременности и хроническом эндометрите [69]. Выявлена потенция кавитированных ​*​ ​*​ ​*​ жидких сред в восстановлении уровня экспрессии ERα преимущественно в железах эндометрия и PR в железах и строме эндометрия до уровня, сопоставимого с контрольными значениями. После проведенной реабилитации рецепторный фенотип женщин был достоверно неотличим от такового в контрольной группе [72].

Таким образом, серьезнейшей проблемой является отсутствие разработанной технологии воздействия на нерецептивный эндометрий. Описанные в литературе способы повышения рецептивности эндометрия разрозненны, имеют весьма низкую эффективность и доказательную базу. Гормонотерапия нерецептивного эндометрия недостаточно эффективна. Средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, действуют на системном, но не на локальном уровне. Это связано с отсутствием точки приложения для лечебного воздействия — отсутствием полноценного рецепторного аппарата эндометрия, низким уровнем синтеза рецепторных белков, молекул адгезии, структурными перестройками эндометриальных желез с преобладанием стромального фиброза в эндометрии. Все эти аспекты требуют поиска новых точек воздействия на нерецептивный эндометрий с целью активации пролиферативных процессов и повышения уровня экспрессии рецепторов к стероидам.

* — от англ. receptive — восприимчивый

* — от англ. apposition — приложение, положение.

* — от лат. cavus (пустой) — образование пустот в движущейся жидкости.

Источник