альвеококкоз печени что это
Альвеококкоз печени
Альвеококкоз печени
Альвеококкоз (Alveococcosis; Echinococcus multilo-cularis) — гельминтоз, преимущественно поражающий печень. Возбудитель его обладает инфильтрующим ростом, что обусловливает метастазы в разные органы.
Альвеококкоз вызывается личинками ленточного червя альвеококка (Echinococcus multilocularis). Источником инвазии являются кошки и собаки, а также лисицы и песцы. Зрелые яйца выделяются с фекалиями этих животных, загрязняя их шерсть, предметы окружающей среды и почву. Заражение человека альвеококкозом происходит при контакте с животными, а также употреблении в пищу загрязненных ягод, овощей и воды.
В желудочно-кишечном тракте яйца теряют оболочку, освободившиеся личинки внедряются в кровеносные сосуды и разносятся током крови во все органы. Большинство личинок задерживается в печени, где с течением времени они растут, развиваются и формируют узлы размером от 0,5 до 30 см. Паразитарные узлы способны прорастать в подлежащие ткани (желчные протоки и диафрагму), а также распространяться в другие органы и ткани (почки и кости, легкие, головной мозг и селезенку, мышцы, брюшину и брыжейка). Узлы оказывают давление на ткани, в результате чего происходит повреждение пораженных органов (их дистрофия, атрофия и фиброз). Продукты жизнедеятельности паразита оказывают также токсическое и аллергическое воздействие. При альвеококкозе отмечаются нарушения иммунной системы организма.
Эпидемиология
Альвеококкоз распространен повсеместно, чаще встречается в Центральной Европе, Северной Америке, странах Азии.
Заражение человека происходит при контакте с собаками и кошками, со шкурами песцов, лисиц, волков и пр. Окончательные хозяева (собаки, кошки, волки, песцы, лисицы) заражаются, поедая промежуточных хозяев (грызунов), инвазированных личинками альвеококка.
В основе патогенеза альвеококкоза лежат механическое воздействие гельминта, прорастание его в лимфатические и кровеносные сосуды с метастазами в разные органы, токсико-аллергические реакции, вторичная бактериальная инфекция паразитарной опухоли. Скопления личинок альвеококка (обычно в печени) по виду и консистенции напоминают единичные или множественные плотные опухоли величиной с куриное яйцо, кулак или голову ребенка.
Прорастая, а не отодвигая поражаемую ткань, альвеококкозные узлы вызывают нарушения кровообращения органа, дегенерацию и атрофию тканей. Кроме механического воздействия личинки альвеококка оказывают на организм человека также токсическое и аллергизирующее влияние в связи с поступлением в кровь продуктов обмена и их распада.
Клиника, симптомы, течение альвеококкоза
Диагноз альвеококкоза устанавливается на основании клинической картины (неспецифическое поражение различных органов), при наличии эпидемиологического анамнеза (контакт с зараженными животными), с обязательным учетом инструментальных данных рентгенологического исследования и радиоизотопного обследования, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
В лабораторных условиях заболевание подтверждается при помощи следующих специфических методов:
К неспецифическим методам лабораторной диагностики альвеококкоза относятся общий анализ крови и биохимический анализ крови. Дифференциальная диагностика альвеококкоза проводится с эхинококкозом и поликистозом печени, а также циррозом и гемангиомой.
Произвести радикальную операцию при альвеококкозе печени удается лишь у 15–20% больных. Большинство больных поступает в хирургические отделения слишком поздно.
Узел может быть иссечен в пределах здоровых тканей, вылущен или частью резецирован, а частью вылущен. Если имеются два или несколько узлов, а общее состояние больного не позволяет удалить их в один момент, операцию производят двух- или даже трехэтапно. Часто желчный пузырь бывает распластан на паразитарной опухоли, в этих случаях его удаляют вместе с узлом альвеококка. Если радикальная операция невозможна (например, при прорастании в нижнюю полую вену), а паразитарная опухоль достигла гигантских размеров и сдавливает соседние органы, показана паллиативная резекция, которую производят также с целью предупредить сдавление внепеченочных желчных путей прогрессивно растущей «опухолью». Оставшиеся неудаленными участки альвеококкового узла подвергаются местному воздействию антипаразитарными средствами (инъекции формалина, трипафлавина и др.).
Техника паллиативных резекций не представляет особых трудностей, так как паразитарные узлы, как правило, не кровоточат. Кровотечение из одиночных крупных сосудов останавливают пробочками из сальника. После вскрытия брюшной полости иссекают кусок большого сальника, из которого изготовляют биологические тампончики. Кусочки сальника 0,5 x 0,5 см припудривают сухим тромбином и фиксируют двумя узлами к центру лигатуры. В момент кровотечения из зияющего в плотной строме сосуда в просвет его производят вкол круто изогнутой иглы с продетой в ее ушко лигатурой с биологическим тампончиком. Натягиванием лигатуры удается закупорить просвет сосуда и остановить кровотечение. При наличии полостей распада в центре неудалимого паразитарного узла производят дренирование полости с последующим систематическим промыванием ее антипаразитарными препаратами, а при наличии инфекции — антибиотиками. При окклюзионной желтухе, вызванной прорастанием ворот печени, производят различные желчеотводящие операции. Предпринимают попытки применять химиотерапию при иноперабельных формах. Применяемые внутримышечные инъекции тимолового эфира пальмитиновой кислоты (тэпаль) малоэффективны. Имеются попытки лечения альвеококкоза рентгенотерапией и вакцинотерапией.
При тотальном поражении печени паразитарными узлами единственная возможность помочь больному — решить вопрос о трансплантации печени.
Прогноз при альвеококкозе весьма серьезен, но благодаря очень медленному росту паразитарных опухолей и наступающей за это время компенсаторной перестройке печени больные могут жить довольно долго (в среднем 8–9 лет); погибают чаще от окклюзионной желтухи, реже от метастазов в мозг. Своевременная радикальная операция значительно улучшает прогноз.
Раннее распознавание дает возможность полностью удалить очаг поражения.
Таким образом, альвеококкоз печени остается хирургически зависимым заболеванием. Радикальная резекция печени при альвеококкозе способна полностью излечить большинство больных и дает хорошие результаты в отдаленном периоде. При использовании современных методов исследования проблемы постановки правильного диагноза нет, однако отсутствие скрининговой системы приводит к обнаружению заболевания на поздних стадиях. Как следствие, на момент постановки диагноза в большинстве наблюдений исключается возможность выполнения радикальной операции. Методы локальной деструкции и трансплантация печени находят применение в ограниченных наблюдениях ввиду специфики паразитарного заболевания.
Мы всегда рады помочь
В нашем отделении выполняется весь спектр диагностических процедур и операций по лечению заболеваний печени и поджелудочной железы. Обращайтесь к нам, мы вам поможем!
Публикации в СМИ
Альвеококкоз
По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко
Альвеококкоз — зоонозная глистная инвазия, протекающая по типу объёмных процессов в печени. В ряде случаев возможен инфильтрирующий рост и развитие метастазов в лёгких, головном мозге, сердце и костях.
Этиология. Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus multilocularis, тип Platyhelminthes.
Эпидемиология. Природный резервуар и окончательные хозяева — собаки (основной окончательный хозяин на территории России), песцы, лисы, волки, койоты, кошки. Заражение человека происходит при поедании печени заражённых промежуточных хозяев. Яйца выходят наружу с испражнениями, возможно активное выползание членика (могут ползать по земле, оставляя за собой яйца), что приводит в загрязнению шерсти, окружающей среды (почва, вода) и предметов. Промежуточные хозяева (ондатры, мыши-полёвки) заглатывают членики или онкосферы (яйца в особой оболочке), проникающие с кровотоком в печень, где вылупившиеся личинки формируют паразитарный узел. Наиболее часто человек заражается при разделке туш, шкур инфицированных животных, при несоблюдении правил личной гигиены и содержания животных (особенно часто собак). Реже отмечают случаи заражения при употреблении в пищу дикорастущих ягод и трав, загрязнённых фекалиями животных. В Российской Федерации альвеококкоз распространён преимущественно на территории Республики Саха (Якутия), Красноярского, Алтайского и Хабаровского краёв, в Томской, Омской и других областях. Спорадически заболевание также регистрируют в Татарстане и Башкортостане.
Клиническая картина. По сравнению с эхинококкозом протекает более злокачественно. Характерно постепенное нарастание симптоматики. Основной орган-мишень — печень. Наблюдают увеличение и уплотнение печени («железная» печень), боли и чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, похудание, желтуху и (редко) асцит.
Диагностика • ОАК: выраженная эозинофилия, повышение СОЭ • Серологические и иммунологические методы (РНГА, ИФА, РСК, реакция латекс-агглютинации с Аг из жидкости эхинококковых пузырей) дают положительные результаты в 60–90% случаев. Также применяют кожно-аллергическую пробу (реакцию Каццони); она наиболее информативна при эхинококкозе печени • Рентгенологические методы: кисты в печени (на фоне пневмоперитонеума) или в лёгких выглядят как округлые тени с чёткими контурами, вокруг кист в печени часто обнаруживают кольца обызвествления • УЗИ, компьютерная томография, ангиография.
Лечение. Хирургическое удаление паразитарных узлов. До и после операции назначают мебендазол курсами по 30 дней в нарастающих суточных дозах от 200 до 600 мг и более.
Осложнения • Портальная гипертензия • Синдром Бадда–Киари • Перигепатит • Прорастание и метастазирование во внутренние органы (жёлчный пузырь, передняя брюшная стенка, диафрагма, перикард, лёгкие, головной мозг).
Синонимы • Эхинококкоз альвеолярный • Эхинококкоз многокамерный.
МКБ-10 • B67.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis • B67.6 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные Echinococcus multilocularis • B67.7 Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточнённая
Код вставки на сайт
Альвеококкоз
По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко
Альвеококкоз — зоонозная глистная инвазия, протекающая по типу объёмных процессов в печени. В ряде случаев возможен инфильтрирующий рост и развитие метастазов в лёгких, головном мозге, сердце и костях.
Этиология. Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus multilocularis, тип Platyhelminthes.
Эпидемиология. Природный резервуар и окончательные хозяева — собаки (основной окончательный хозяин на территории России), песцы, лисы, волки, койоты, кошки. Заражение человека происходит при поедании печени заражённых промежуточных хозяев. Яйца выходят наружу с испражнениями, возможно активное выползание членика (могут ползать по земле, оставляя за собой яйца), что приводит в загрязнению шерсти, окружающей среды (почва, вода) и предметов. Промежуточные хозяева (ондатры, мыши-полёвки) заглатывают членики или онкосферы (яйца в особой оболочке), проникающие с кровотоком в печень, где вылупившиеся личинки формируют паразитарный узел. Наиболее часто человек заражается при разделке туш, шкур инфицированных животных, при несоблюдении правил личной гигиены и содержания животных (особенно часто собак). Реже отмечают случаи заражения при употреблении в пищу дикорастущих ягод и трав, загрязнённых фекалиями животных. В Российской Федерации альвеококкоз распространён преимущественно на территории Республики Саха (Якутия), Красноярского, Алтайского и Хабаровского краёв, в Томской, Омской и других областях. Спорадически заболевание также регистрируют в Татарстане и Башкортостане.
Клиническая картина. По сравнению с эхинококкозом протекает более злокачественно. Характерно постепенное нарастание симптоматики. Основной орган-мишень — печень. Наблюдают увеличение и уплотнение печени («железная» печень), боли и чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, похудание, желтуху и (редко) асцит.
Диагностика • ОАК: выраженная эозинофилия, повышение СОЭ • Серологические и иммунологические методы (РНГА, ИФА, РСК, реакция латекс-агглютинации с Аг из жидкости эхинококковых пузырей) дают положительные результаты в 60–90% случаев. Также применяют кожно-аллергическую пробу (реакцию Каццони); она наиболее информативна при эхинококкозе печени • Рентгенологические методы: кисты в печени (на фоне пневмоперитонеума) или в лёгких выглядят как округлые тени с чёткими контурами, вокруг кист в печени часто обнаруживают кольца обызвествления • УЗИ, компьютерная томография, ангиография.
Лечение. Хирургическое удаление паразитарных узлов. До и после операции назначают мебендазол курсами по 30 дней в нарастающих суточных дозах от 200 до 600 мг и более.
Осложнения • Портальная гипертензия • Синдром Бадда–Киари • Перигепатит • Прорастание и метастазирование во внутренние органы (жёлчный пузырь, передняя брюшная стенка, диафрагма, перикард, лёгкие, головной мозг).
Синонимы • Эхинококкоз альвеолярный • Эхинококкоз многокамерный.
МКБ-10 • B67.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis • B67.6 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные Echinococcus multilocularis • B67.7 Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточнённая
МКБ-10
Общие сведения
Альвеококкоз (альвеолярный или многокамерный эхинококкоз) – цестодоз, возбудителем которого выступает личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, вызывающего опухолевидное поражение печени с последующим инфильтративным ростом или метастазированием в легкие, головной мозг и другие органы. Альвеококкоз человека относится к числу редко встречающихся природно-очаговых гельминтозов, заболеваемость которым в эндемичных районах составляет 0,01-0,08%. Случаи альвеококкоза встречаются в Канаде, США, Европе (Германии, Австрии, Франции, Швейцарии), Азии, России (Якутии, Камчатке, Чукотке, Западной Сибири, Поволжье). Альвеококкозом чаще заражаются лица молодого и среднего возраста, главным образом, занимающиеся охотой.
Причины альвеококкоза
Для человека опасность представляет личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, относящегося к плоским червям подсемейства Echinococcine. Половозрелые формы альвеококка по строению близки к эхинококку, однако отличаются количеством крючьев на сколексе (обычно 28–32 шт.), отсутствием боковых ответвлений в матке, расположением полового отверстия в передней части членика. Основное отличие паразитов заключается в строении финны, которая у альвеококка имеет форму гроздьевидных пузырьков, заполненных студенистой массой. Дочерние пузырьки образуются путем почкования и растут наружу, а не внутрь, как у эхинококка.
Взрослый альвеококк имеет размеры 1,6-4 мм, состоит из головки с 4 присосками и крючьями, 2-3-х члеников. В последнем членике располагается шаровидная матка, содержащая около 400 яиц. Ленточный гельминт паразитирует в кишечнике песца, волка, лисицы, собаки, кошки, которые являются основными хозяевами альвеококка. Зрелые яйца с фекалиями животных выделяются в окружающую среду, откуда попадают в организм промежуточных хозяев (мышей, ондатр, речных бобов, нутрий и человека), где протекает личиночное развитие паразита. Заражение человека альвеококкозом может происходить при занесении в рот онкосфер гельминта во время охоты, разделки туш диких животных, снятия и обработки шкур, контакта с домашними питомцами, употребления в пищу лесных ягод и трав, загрязненных яйцами гельминта.
Патогенез
В организме человека личинка альвеококка выходит из яйца и с кровотоком заносится в печень, где почти всегда задерживается. Первичный альвеококкоз других органов встречается крайне редко. В печени личинка трансформируется в пузырек диаметром 2-4 мм, который начинает размножаться путем экзогенного почкования. Постепенно в соединительнотканной строме печени формируется плотная, мелкобугристая паразитарная опухоль диаметром от 0,5 до 30 см и более.
На разрезе узел альвеококка имеет вид ноздреватого сыра (или пористого свежего хлеба), состоящего из большого количества хитиновых пузырьков. Аналогично злокачественной опухоли, паразитарный узел способен прорастать в окружающие ткани и органы (сальники, диафрагму, поджелудочную железу, правую почку, надпочечник, легкое и др.), лимфатические пути и кровеносные сосуды, распространяясь с током крови по организму и образуя отдаленные метастазы, чаще всего в головном мозге.
Симптомы альвеококкоза
В развитии альвеококкоза выделяют бессимптомную, неосложненную и осложненную стадии. Характер течения альвеолярного эхинококкоза может быть медленно прогрессирующим, активно прогрессирующим и злокачественным. Доклиническая стадия альвеококкоза может длиться долгие годы (5-10 лет и более). В это время больных беспокоит крапивница и кожный зуд. Выявление альвеококкоза в этот период обычно происходит с помощью УЗИ, выполняемого по поводу другого заболевания.
В раннюю манифестную стадию симптомы альвеококкоза малоспецифичны, включают гепатомегалию, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, давление в эпигастрии, горечь во рту, тошноту. При осмотре нередко обнаруживается увеличение и асимметрия живота; при пальпации печени определяется плотный узел с неровной бугристой поверхностью. Больные ощущают слабость, ухудшение аппетита, похудание. При альвеококкозе возможны периодические приступы печеночной колики, диспепсические явления.
Осложнения
Наиболее частым осложнением альвеококкоза служит механическая желтуха, обусловленная компрессией желчных путей. В случае присоединения бактериальной инфекции может развиваться абсцесс печени, что сопровождается усилением болей в правом подреберье, появлением гектической лихорадки, ознобов, проливных потов. При прорыве паразитарной полости может развиваться гнойный холангит, перитонит, эмпиема плевры, перикардит, плевропеченочные и бронхопеченочные свищи, аспирационная пневмония.
В случае сдавления опухолевым конгломератом ворот печени возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся варикозным расширением вен пищевода, пищеводными и желудочными кровотечениями, спленомегалией, асцитом. При заинтересованности почек развивается протеинурия, гематурия, пиурия, присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Следствием иммунопатологических процессов служит формирование хронического гломерулонефрита, амилоидоза и хронической почечной недостаточности.
Метастазирование альвеококка чаще всего происходит в головной мозг; в этом случае возникают очаговые и общемозговые симптомы (джексоновские приступы, моно- и гемипарезы, головокружения, головные боли, рвота). Тяжелое и скоротечное течение альвеококкоза наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, беременных, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Нередко альвеолярный эхинококкоз заканчивается летально.
Диагностика
При обследовании больных с подозрением на альвеококкоз выясняется эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичных зонах, занятие охотой, сбором дикорастущих ягод, обработка шкурок и тушек диких животных, профессиональные риски и пр.). Подтверждают диагноз:
При подозрении на альвеококкоз исключаются другие очаговые поражения печени: опухоли, гемангиомы, поликистоз, цирроз, эхинококкоз. Для выявления метастазов проводится рентгенография грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ почек и надпочечников и т. д.
Лечение альвеококкоза
При альвеококкозе печени показано хирургическое лечение, дополненное противопаразитарной терапией. Чаще всего операцией выбора служит резекция печени в пределах здоровых тканей (сегментэктомия, лобэктомия), однако радикальное удаление паразитарной опухоли возможно лишь в 15-25% случаев. При невозможности радикального иссечения узла производится его частичная резекция или вылущивание с последующей инфильтрацией дезинфицирующими препаратами или разрушением паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В отдельных случаях используется операция марсупиализации паразитарной каверны, стентирование желчевыводящих протоков. Системная противопаразитарная терапия альвеококкоза осуществляется производными имидазотиазола.
Прогноз и профилактика
Медленное и бессимптомное развитие паразитарной опухоли приводит к тому, что в большинстве случаев альвеококкоз диагностируется поздно, что часто не позволяет провести радикальное лечение. Прогноз при альвеолярном эхинококкозе достаточно серьезный: без лечения 10-летняя выживаемость не превышает 10-20%. Гибель больных наступает вследствие гнойных осложнений, печеночной недостаточности, профузного кровотечения, прорастания опухоли в близлежащие органы с нарушением их функций, отдаленного метастазирования в головной мозг и др.
Профилактика альвеококкоза сводится к проведению дегельминтизации домашних животных, ветеринарному надзору, соблюдению мер предосторожности при взаимодействии с дикими животными, санитарно-просветительной работе с населением эндемичных районов. Лица, подвергающиеся повышенному профессиональному риску заражения альвеококкозом (пастухи, охотники, работники звероферм и др.), подлежат регулярному скрининговому обследованию.
Альвеококкоз печени
Общая информация
Краткое описание
Однокамерный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus во многом напоминает, и часто объединяется в литературе с альвеококкозом (многокамерный эхинококкоз), возбудителем которого является личинки ленточного червя альвеококка (Echinococcus multilocularis). Источником инвазии являются кошки и собаки, а также лисицы и песцы. Зрелые яйца выделяются с фекалиями этих животных, загрязняя их шерсть, предметы окружающей среды и почву. Заражение человека альвеококкозом происходит при контакте с животными, а также употреблении в пищу загрязненных ягод, овощей и воды.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название нозологии | Код | Название операции |
| B67.5 | Инвазия печени, вызванная Echinoccus multilocularis | 50.20 | Резекция поврежденных тканей печени |
| 50.211 | Эхинококкэктомия печени | ||
| B67.6 | Инвазии другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus multilocularis | 50.22 | Частичная резекция печени |
| 50.2219 | Расширенная комбинированная гемигепатэктомия при новообразованиях печени | ||
| В67.7 | Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточнённая | 50.23 | Открытая абляция поражения печени или ткани |
| 50.30 | Лобэктомия печени | ||
| 50.52 | Трансплантация печени от кадавра | ||
| 50.59 | Другая трансплантация печени | ||
| 51.37 | Анастомоз печеночного протока в желудочно-кишечный тракт | ||
| 51.391 | Чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия | ||
| 51.392 | Замена чреспеченочного дренажа желчных протоков | ||
| 51.42 | Обследование общего желчного протока для устранения другой обструкции | ||
| 51.43 | Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии | ||
| 51.87 | Эндоскопическое введение стента (трубки) в желчный проток | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год
Пользователи протокола: ВОП, хирурги, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, трансплантологии, анестезиологи и др.
Категории пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
| Класс А | Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов. |
| Класс В | Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие. |
| Класс С | Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В 1966 г. Б.И. Альперовичем предложена клиническая классификация альвеококкоза, в котором выделяет две большие группы заболевания: альвеококкоз печени и внепеченочные локализации паразита.
В зависимости от степени развития паразитарной «опухоли» в печени, клинических проявлений болезни и ее осложнений различают три стадии альвеококкоза печени – бессимптомную, неосложненную и осложненную.
• Стадия бессимптомного течения;
• Стадия неосложненного течения;
• Стадия осложнений:
— Механическая желтуха;
— Портальная гипертензия;
— Прорастание ворот печени;
— Прорастание соседних органов;
— Распад паразитарной опухоли;
— Прорывы полостей распада в соседние полости;
— Желчно-бронхиальные свищи;
— Метастазы;
— Атипичные формы-маски.
Все стадии и осложнения могут быть при одиночных, двойных и множественных локализациях паразитарных узлов.
Всемирной организацией здравоохранения (1996 г.) предложена классификация альвеококкоза, напоминающая онкологическую классификацию TNM, позволяющая довольно объективно оценить распространенность паразитарной ткани в печени (Р), учитывающая вовлечение рядом расположенных органов (N) и наличие метастазов (M). Эта классификационная система дает возможность стадировать заболевание и соответственно сравнивать результаты лечения в различных медицинских учреждениях:
Р — локализация паразита в печени;
Рх — первичная опухоль не может быть оценена;
Р1 — периферические очаги без поражения сосудистых и/или желчных структур;
Р2 — центрально расположенные очаги с вовлечением сосудистых и/или желчных структур одной доли;
Р3 — центрально расположенные очаги с поражением сосудистых или желчных структур ворот печени и/или с поражением двух печеночных вен;
Р4 — любая локализация очага в печени с распространением вдоль сосудов (нижняя полая вена, воротная артерия или вена) и желчных протоков;
N — экстрапеченочное поражение соседних органов (диафрагма, легкие, плевра, перикард, сердце, желудок, двенадцатиперстная кишка, надпочечник, брюшина, забрюшинная клетчатка, регионарные лимфатические узлы, печеночные связки, почки);
Nx — не поддается оценке;
N1 — вовлечение прилежащих органов и тканей;
M — отсутствие или наличие отдаленных метастазов;
M0 — нет метастазов;
M1 — есть метастазы.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Физикальное обследование:
· при неосложненном течении многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени возможно определение увеличение границы печени (гепатомегалия), пальпируемого опухолевидного образования в верхних отделах брюшной полости;
· при разрыве многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени в брюшную полость отмечаются симптомы раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, аллергическая реакция, кожная сыпь;
· при нагноении многокамерной эхинококковой (альвеококкоз) кисты печени отмечается повышение температуры тела, изменения характерные для локального гнойного процесса, симптомы интоксикации;
· при сдавлении или прорастание многокамерного эхинококкоза (альвеококкоз) печени в желчные протоки могут быть иктеричность склер и желтушность кожных покровов, кожный зуд, повышение температуры тела, озноб, потемнение цвета мочи, осветление цвета кала и симптомы интоксикации.
Лабораторные исследования:
· ОАК – умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, при осложненных формах – повышенный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия;
· БАК – умеренная гипербилирубинемия, повышение АСТ и АЛТ;
· ОАМ – уробилин;
· РНГА – повышение титра антипарахитарных антител;
· ИФА – повышение титра антител класса Ig G к антигенам эхинококка.
Диагностический алгоритм: (схема)
· Жалобы
· Анамнез (эпидемиологический анамнез, профессия)
· Физикальное обследование.
Лабораторное исследование.
· ОАК – умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ;
· БАК – повышение билирубина, АСТ и АЛТ;
· ИФА – повышение титра антител класса Ig G к антигенам эхинококка.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Инструментальные исследования проводятся при поступлении больного экстренно и по показаниям:
· УЗИ органов брюшной полости – выявить очаговое образование в печени
· ЭФГДС – исключить патологии слизистой желудка;
· Обзорная рентгенография органов грудной клетки – для подтверждения или исключения поражения легких.
Диагностический алгоритм:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК – умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ; при осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия;
· БАК – умеренная гипербилирубинемия, повышение АСТ и АЛТ;
· РНГА – повышение титра антипарахитарных антител;
· ИФА – повышение титра антител класса Ig G к антигенам эхинококка.
· Ультразуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: выявляются одиночные или множественные эхогенные узловые образования, с неровными и нечеткими контурами. Отмечается усиление акустической тени. В ряде случаев, в структуре образований может определяться неоднородное содержимое.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Альвеококкоз печени | Диагноз основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. образований. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Цирроз печени в виде «булыжной мостовой». Очаги имеют вид плотных, инфильтрируюших опухолевидных |
| Эхинококкоз печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, профессия. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Солитарное или множественные анеэхогенное округлое образования с эхогенными стенками (хитиновой оболочкой) и кальцинатами. |
| Гемангиома печени | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТА органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Мутноватая, гипоэхогенная структура, имеют сложную пятнистую эхо-структуру, могут обнаруживаться ореол или сосудистая ножка. |
| Абсцесс печени | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Обычно имеют неровные границы, отсутствуют стенки. Края неровные, часто нечеткие. Могут содержать эхо-сигналы низкой интенсивности. Часто содержат неровные газовые пузырьки, дающие неполную акустическую тень или реверберации. Часто имеется эхогенная пиогенная мембрана. |
| Узловая регенерация при циррозе печени | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Неровные поверхности, округлая бугристая контуры печени, округлые, гипоэхогенные узлы регенерации различных размеров. |
| Очаговая узловая гиперплазия | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гиперэхогенное округлое или овальное образование, обычно с ровными контурами. Эхо-структура часто неоднородная в силу присутствия соединительной ткани (рубцовая ткань), эхогенные выросты идущие к периферии (звездчатый рубец). |
| Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. Дольчатые контуры печени, не имеет периферического ореола, часто выявляется дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка. |
| Холангиоцеллюлярная карцинома | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Диффузный тип роста, изоэхогенная или гипоэхогенная структура (вследствие тяжелого фиброза), инфильтрация, локально регенеративные метастазы, асцит. |
Трудности дифференциальной диагностики с другими злокачественными и доброкачественными очаговыми поражениями печени возникают в 13,8-17,6% наблюдений (гепатоцеллюлярная и/или холангиоцеллюлярная карцинома, нагноившаяся эхинококковая киста, абсцесс печени и др.)
Дифференциальный диагноз основывается на анализе эпиданамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, как рентгенологические, ультразвуковые методы, компьютерная томография, магнитно-резонансной томография, которые позволяют оценить степень поражения органов.
Дифференциальный диагноз проводят с однокамерным эхинококкозом, непаразитарной кистой, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, циррозом, гемангиомой печени. Окончательный диагноз устанавливают на основании оценки результатов гистологических и серологических исследований. Используются иммунологические реакции, РЛА, РНГА, ИФА и онкомаркеры.
Так же, дифференциальная диагностика должна проводиться с первичным раком печени, на которой альвеококкоз весьма похож и имеет много сходных черт. Альвеолярный эхинококкоз развивается очень медленно, а для первичного рака печени характерно более быстрое и тяжелое течение болезни.
При возникновении осложнении и механической желтухой возникает трудности в дифференциальной диагностике с опухолями печени и желчных протоков.
Дифференциальный диагноз с гидатидозным эхинококкозом печени прост тем, что при альвеолярном эхинококкозе имеется каменистая, железистая плотность узла, а при гидатидозном определяются округлые кисты. Для дифференциальной диагностики многокаменого альвеококкоза от однокамерного эхинококкоза пригоден только морфологическое (гистологическое) подтверждение послеоперационного биопсийнного материала фиброзной капсулы или гидатидной кисты эхинококкоза.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Основным методом лечения альвеококкоза печени – оперативное.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных АП должно включать в себя специфическое противопаразитарное лечения.
При обнаружении паразитарной опухоли (альвеококкоза) размером менее 3,0 см в диаметре необходимо провести антигельминтное консервативное лечение и препаратом выбора является альбендазол, 30 мг/кг/сут при массе тела менее 60 кг и 800 мг 1 или 2 раза/сут при массе тела более 60 кг, в течение 28 дней, до 3 курсов с двух-недельными перерывами между курсами.
При динамическом наблюдение если имеется рост очагового поражения печени, и контрольном обследовании отсутствует положительная динамика и эффекта лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Перечень основных лекарственных средств:
| №п /п | название МНН | доза | кратность (табл., суспензии и т.д.) | способ введения | продолжительность лечения | УД |
| Антигельминтное средство | ||||||
| 1. | албендазол | 10 мл | 20 мл суспензии | per орально | 28 дней | В |
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | УД |
| Антибактериальные препараты по показаниям | ||||||
| 1 | амикацин таб | 250мг-500мг | 2 раза в день | внутрь | 5–7 дней | В |
| 2 | ципрофлоксацин таб | 250мг-500мг | 2 раза в день | внутрь, в/в | 5-7 дней | |
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: сбор жалоб и анамнеза,
физикальное обследование, термометрия, анальгетическая терапия, транспортировка в стационар.
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – для планирования анестезиологического обеспечения во время операции, катетеризации центральной вены для проведения предоперационной подготовки – по показаниям;
· консультация торакального хирурга – для исключения сопутствующего эхинококкоза легких;
· консультация кардиолога, невропатолога, гематолога и других узких специалистов по показаниям.
Мониторинг состояния пациента: по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (альвеококоза) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия;
· анальгетическая терапия;
· борьба и профилактика анафилактического шока;
· транспортировка в стационар.
Медикаментозное лечение:
Жаропонижающие препараты, обезболивающие препараты – см. амбулаторный уровень.
· симптоматическая терапия;
· анальгетики.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При обнаружении альвеококкоза печени размером менее 3,0-5,0 см в диаметре необходимо провести антигельминтное консервативное лечение, препаратом выбора является альбендазол, 15-25 мг/кг при массе тела менее 60 кг 1 раз/сутки и при массе тела более 60 кг 2 раза/сутки в течение 28 дней, до 3 курсов с двух недельными перерывами между курсами. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании при отсутствии положительной динамики и эффекта лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Основное метод лечения при альвекококкозе печени хирургический.
Прогноз при альвеолярном эхинококкозе весьма серьезен (если невозможно оперативное лечение) более серьезен, чем при гидатидозном эхинококкозе, так как альвеолярный эхинококкоз ведет к значительному разрушению печени. Он протекает с симптомами, схожими на злокачественную опухоль, на рак, что и давало основание в домикроскопическую эру диагностировать его как рак.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных альвеококкоза печени зависит от стадий заболевания, размеров поражения печени, возникших осложнении и должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжитель ность лечения | примечание | УД |
| Антигельминтное средство | |||||||
| 1. | Албендазол | 400 мг 10 мл | 2 табл 20 мл суспензии | per орально | 28 дней | Непереносимость к препарату | В |
| Антибактериальные препараты по показаниям | |||||||
| 2 | пиперациллин/тазобактам или | 3,375 | каждые 6 часов | в\в | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| 3 | имипенем/циластатин или | 500 мг | каждые 6 часов | в/в | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| 4 | меропенем или | 1-2 г | каждые 8 часов | в/в; | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| 5 | цефепим или | 2 г | каждые 8-12 часов | в/в, | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| 6 | левофлоксацин | 500-750 мг | каждые 24 часа | в/в | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| 7 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| 8 | цефтриаксон + | 1-2 г | каждые 12-24 часов | в/в | 7-10 суток | Непереносимость к препарату | А |
| Противогрибковые препараты по показаниям | |||||||
| 1 | Микафунгин или | 100 мг | один раз в день | в/в | один раз в день | Непереносимость к препарату | А |
| 2 | Флуконазол | ||||||
| № п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД | |||
| Антисептики | ||||||||||
| 1 | Повидон – йод или | 10% | ежедневно | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В | |||
| 2 | Хлоргексидин или | 0,05% | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | По мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | А | |||
| 3 | Диоксидин | 1% раствор | Во время операции | наружно местно | По мере необходимости | для обработки ран | А | |||
| Мазевые препараты | ||||||||||
| 1 | Хлорамфеникол,сульфадиметоксин,метилурацил,тримекаина гидрохлорид или | наружно местно | на рану | |||||||
или
Гепатопротекторы по показаниям
в/в,
в/м
Глюкокортикоидные препараты по показаниям
п/к
компоненты крови
, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП:
Другие виды лечения
Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состояние больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кроме того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после специальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно, соответствующее оперативное вмешательство на печени в более благоприятных для больного условиях.
Способы декомпрессии желчных путей при альвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь (билиодигестивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее наружу (дренирование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости распада, в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки).
Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при относительно удовлетворительном общем состоянии пациента.
Показания к каждой из операций определяются в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (паразитарного) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
Дальнейшее ведение:
· стандартная реабилитация пациента после перенесенной полостной операции;
· ограничение физических нагрузок в течений 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ), ИФА или РПГА на антиэхинококковые антитела;
· флюорография через 6-9 месяца после операции;
· КТ органов брюшной полости через 6-12 месяцев;
· контроль УЗИ в динамике, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции;
· диспансерное наблюдение в течении 5 лет;
· при отсутствии признаков рецидива и стойко отрицательных серологических реакциях в течение 5 лет реконвалесценты могут быть снят с «Д» учета.
Диспансерное наблюдение за переболевшим после перенесённой операции длится 8-10 лет с обследованием не реже чем один раз в 2 года. Снимают с учёта только лиц, показавших отрицательный результат при трёх- или четырёхкратном серологическом исследовании в течение 3-4 лет. При появлении клинических признаков рецидива или нарастании титров антител при серологических реакциях показано обследование в условиях стационара. Больные с неоперабельными формами заболевания остаются нетрудоспособными, и наблюдение за ними пожизненное.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· установленный диагноз альвеококкоза печени;
· наличие очагового и/или кистозного паразитарного поражения печени (≤ 5 см) размеров;
· наличие механической желтухи с признаками интоксикации.
Показания для экстренной госпитализации:
Показания к госпитализации определяются общим состоянием больных и при возникновении осложнении.
· распад паразитарной опухоли в свободную брюшную полость, с развитием перитонита и/или анафилактической реакции;
· сдавление желчевыводящих путей паразитарной опухолью, с развитием механической желтухи, холангит;
· нагноение кисты и/или остаточной полости, абсцессы печени, повышение температуры тела, признаки интоксикации и др.
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| АП | альвеококкоз печени |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БАК | биохимический анализ крови |
| в/в | внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КТА | компьютерная томография с ангиографией |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МРХПГ | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВ | протромбиновое время |
| п/к | подкожно |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РЛА | реакция латекс-агглютинации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЭБП | эхинококкоз брюшной полости |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭП | эхинококкоз печени |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Бигалиев Мади Ходжаев – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГККП «Шымкентская городская больница скорой помощи», г.Шымкент, Республики Казахстан.
Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Методы оперативного и диагностического вмешательства
Хирургическое лечение альвеококкоза печени
(анатомическая резекция печени, расширенная гемигепатэктомия, циторедуктивная (атипичная) резекция печени, чрескожно-чреспеченочная холангиостомия под УЗ-контролем, эндобилиарное стентирование, вскрытием и дренированием распада альвеококкоза печени)
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Удаление очага поражения альвеококкозом печени и/или устранение осложнении и признаком механической желтухи.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: определяется в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Основными противопоказаниями к выполнению радикальной резекции печени считается массивное поражение органа с прорастанием в нижную полую вену, кавальные и портальные ворота печени.
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической патологией респираторной и сердечно-сосудистой системы;
· нарушение свертывающей системы крови.
Относительные противопоказания:
· катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
· белково-энергетическая недостаточность 2-3 степени;
· анемия;
· нарушения пищеварения;
· заболевания дыхательных органов;
· неудовлетворительное состояние кожных покровов.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. пункт 12, настоящего КП.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Лечение альвеококкоза печени представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки.
Резекция печени остается основным методом лечения альвеококкоза. Вид и объем оперативного вмешательства при альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния и наличия осложнений паразитарного процесса.
Выбор адекватного хирургического доступа:
· при локализациях альвеолярного эхинококкоза в печени – широкий правоподреберный (Федорова, Рио-Бранка и/или верхнесрединная лапаротомия.
Операция при альвеококкозе печени состоит из нескольких этапов:
· лапаротомия
· ревизия органов брюшной полости;
· обнаружение паразитарной опухоли, определение ее размеров, локализации, характера паразитарного поражения;
· строгое соблюдение известных принципов апаразитарности и антипаразитарности с использованием стандартных антипаразитарных средств;
· если паразитарная опухоль операбельно (магистральные сосуды не прорастает) выполняют анатомическую или атипичную резекцию печени, устранение желчных свищей, реконструкцию сосудов и желчных протоков;
· гемостаз по ходу операции
· дренирование желчных протоков (по показаниям);
· дренирование брюшной полости.
Хирургическая тактика при осложненных формах альвеококкоза.
При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухэтапные операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью вследствие тяжелого исходного состояния больных и нарастания печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Больные, поступающие в хирургическое отделение с механической желтухой, обусловленной альвеококкозом, как правило, находятся в тяжелом состоянии и нуждаются, прежде всего, в проведении срочных мероприятий, направленных на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеночной недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений.
Сразу же начинают интенсивное консервативное лечение: антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, введение анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, парентеральное питание.
При механической желтухе, обусловленной сдавливанием желчных протоков альвеококковым узлом необходимо проводить декомпрессию желчевыводящих путей с целью устранения холестаза и печеночной недостаточности. Показанием к эндоскопической (низкий блок) и/или чрескожной чреспеченочной (высокий блок) декомпрессии желчных путей является механическая желтуха.
Показания к операции при механической желтухе подразделяю на экстренные, срочные и отсроченные.
Экстренные операции при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, производят при явлении перитонита, разрыва паразитарной кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость.
Срочные операции выполняют в течение 2 сут после поступления в стационар при наличии механической желтухи, осложненной холангитом или абсцедированием паразитарной каверны.
Отсроченные операции производят спустя 1-2 нед после разрешения желтухи.
Способы резекции печени:
· атипичная – без вскрытия полости распада (резекция печени в пределах здоровой такни);
· анатомическая – в пределах сегмента, сектора, доли;
· циторедуктивная резекция – основная часть альвеолярного эхинококкоза удаляется, где прорастает в магистральные сосуды оставляют небольшие участки ткани альвеококкоза.
Атипичные резекции и перицистэктомии должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных альвеолярных эхинококкозах, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
Во время операции резекции печени в случаях множественного поражения печени целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения объема хирургического вмешательства и выявления заинтересованность магистральных сосудов и интрапаренхиматозных очагов альвеококкоза.
Показаниями для проведения лапароскопической резекции печени являются солитарные паразитарные кисты, краевой расположенные, занимающий висцеральную поверхность печени и анатомическую долю или сегмент печени, диаметром не более 5,0-7,0 см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием брюшной полости.
При тотальном поражении печени: Единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени. Она может быть выполнена при нерезектабельном поражении, когда имеются крупные множественные очаги с инвазией в магистральные сосуды. Она противопоказана при наличии отдаленных метастазов.
Все операции по поводу альвеококкоза органов брюшной полости должны завершаться дренированием брюшной полости.
Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения печени (альвеококкоза);
· нормализация самочувствия;
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).