аврт экг что это
Аврт экг что это
Реципрокные (ре-энтри) тахикардии с участием АВ-соединения обусловлены наличием дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками. При этом создаются условия для многократно повторяющегося быстрого движения электрического импульса по кругу, образованному нормальным АВ-соединением и ДПП.
АВРТ обусловлена врожденным ДПП, представляющим собой пучок волокон миокарда, перекидывающийся через предсердно-желудочковую борозду.
Как при АВРТ, так и при АВУРТ наблюдается тахикардия с правильным ритмом и обычно узкими комплексами QRS. Тахикардию можно купировать путем стимуляции блуждающего нерва или внутривенного введения аденозина. Наилучшим способом профилактики рецидивов тахикардии является катетерная РЧА.
Эти суправентрикулярные аритмии обусловлены существованием дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками, так что импульс может многократно и быстро двигаться по кругу, образованному нормальным АВ-соединением и ДПП.
В этом состоит принципиальное отличие от предсердных аритмий, которые обсуждаются в предыдущих трех главах и механизм которых ограничивается только тканью предсердий, а АВ-узел лишь передает часть или все предсердные импульсы желудочкам.
В большинстве случаев органические изменения в сердце отсутствуют. При наличии патологии клапанного аппарата сердца, миокарда или коронарного русла эти состояния следует рассматривать как сопутствующие, но не как причину аритмии. Есть 2 основных типа дополнительного соединения между предсердиями и желудочками.
Инициация реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения.
Предсердная экстрасистола достигает АВ-соединения в тот момент, когда шунтирующий путь еще рефрактерен к возбуждению после последнего сердечного цикла (слева). Поэтому экстрасистола проводится на желудочки только через АВ-узел.
За то время, пока экстрасистола проходит через АВ-соединение и достигает желудочков, проводимость шунтирующего пути восстанавливается, в результате чего он обретает способность проводить электрический импульс обратно в предсердия, инициируя тем самым механизм повторного входа волны возбуждения, или ре-энтри (справа).
Дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения
При АВРТ дополнительным путем является врожденная аномалия: пучок волокон миокарда, перкидывающийся через предсердно-желудочковую борозду и, таким образом, «шунтирующий» АВ-узел.
Двойные пути проведения по атриовентрикулярному узлу
При АВУРТ АВ-узел и прилегающая к нему ткань предсердий функционально диссоциированы на два пути: один может проводить импульсы относительно быстро и называется быстрым, а другой проводит импульсы относительно медленно и называется медленным. Быстрый путь имеет относительно более продолжительный период восстановления возбудимости (или рефрактерный период), в то время как рефрактерный период медленного пути короче.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Аврт экг что это
Прежде всего пациента необходимо успокоить, заверив, что тахикардия не угрожает его жизни, и убедив, что она обусловлена «электрической» аномалией, а не органическим заболеванием сердца. Пациенты часто опасаются, что эта аритмия связана с ИБС и у них повышен риск развития «сердечного приступа».
При коротких эпизодах тахикардии, не вызывающих существенного дискомфорта, лечения не требуется. Для купирования или профилактики рецидивов аритмии могут применяться различные методы.
Методы лечения реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения:
а) Купирование:
Вагусная стимуляция
Внутривенное введение препаратов (таких как аденозин, верапамил)
Кардиоверсия
ЭКС (частая или программная)
б) Профилактика:
РЧА дополнительного соединения
Лекарственные средства (такие как соталол, флекаинид)
Вагусная стимуляция для купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Первым шагом для купирования тахикардии должна быть вагусная стимуляция. Увеличение тонуса блуждающего нерва может временно блокировать проведение через АВ-узел и тем самым прервать круг тахикардии.
Лучшими методами являются проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса (по возможности они проводятся пациентам, находящимся в положении лежа). Первый прием осуществляется путем попытки форсированного выдоха при закрытом носе и рте в течение 10-15 с, после чего пациент дышит в обычном режиме.
Массаж каротидного синуса выполняется путем плотного надавливания пальцем в течение 5 с на левую или правую (но не на обе одновременно!) сонную артерию на уровне верхнего края щитовидного хряща. Не следует использовать этот прием, если известно о заболевании сонных артерий или при наличии шума над сонными артериями.
Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: путем массажа каротидного синуса.
Препараты для внутривенного введения для купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Если вагусная стимуляция оказалась неэффективной, тахикардию можно почти наверняка купировать при помощи внутривенной инъекции одного из приведенных ниже препаратов. При этом препаратом выбора является аденозин.
Аденозин
Препарат вводится внутривенно струйно очень быстро (за 2 с), после чего игла или катетер промывается физиологическим раствором. Рекомендованная начальная доза для взрослых и детей составляет 3 мг и 0,05 мг/кг соответственно. При отсутствии эффекта можно дополнительно ввести 6 мг (0,10 мг/кг) и 12 мг с интервалами в 1 мин до достижения максимальной дозы 12 мг (0,20 мг/кг). Для взрослых доза 3 мг редко оказывается эффективной и правильнее начинать с 6 мг.
Имеются данные о возможности введения до 18 мг препарата без возникновения существенных нежелательных эффектов. Если пациент получал аденозин в прошлом, разумно начинать с той дозы, которая ранее оказалась эффективной.
Многие пациенты после введения аденозина отмечают стеснение в груди, одышку и чувство жара. Хотя эти симптомы длятся менее 30 с, некоторые пациенты расценивают их как очень неприятные. После прекращения тахикардии может развиться полная АВ-блокада длительностью несколько секунд. Возможно появление нескольких эктопических желудочковых комплексов.
Аденозин может вызвать бронхоспазм, поэтому рекомендуется избегать его назначения пациентам с бронхиальной астмой.
Верапамил
Внутривенное введение верапамила (5-10 мг за 30 с) обычно приводит к восстановлению синусового ритма за пару минут. Верапамил не следует назначать пациентам, которые недавно получали БАБ внутрь или внутривенно, а также никогда не применять препарат, если не исключена ЖТ: в этом случае может развиться опасная артериальная гипотензия.
Другие лекарственные средства. Другие препараты, такие как соталол, дизопирамид и флекаинид, также могут оказаться эффективными.
Электрические методы купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Электрокардиостимуляция. АВРТ и АВУРТ можно купировать при помощи различных методов ЭКС. Простейшим из них является стимуляция ПП (в течение нескольких секунд) через трансвенозный электрод с частотой, превышающей частоту тахикардии на 10-20%. После резкого прекращения стимуляции часто восстанавливается синусовый ритм. Если этого не произошло, стимуляцию можно повторить.
Есть небольшой риск трансформации тахикардии в ФП, которая обычно длится недолго и купируется с восстановлением синусового ритма. Однако у пациентов с синдромом WPW ФП может протекать с очень высокой частотой желудочковых сокращений.
Более сложные методы требуют использования программируемого ЭКС, который позволяет наносить экстрастимулы с точно рассчитанными интервалами сцепления. Использование этих методов с целью длительного лечения требует имплантации ЭКС, однако в настоящее время такой подход уступает свои позиции катетерной РЧА.
Кардиоверсия. Если попытки медикаментозного купирования оказались неэффективны или клинические обстоятельства требуют немедленного восстановления синусового ритма, следует выполнить электрическую кардиоверсию.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Аврт экг что это
Существует два основных подхода к профилактике реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ): аблация одного из звеньев цепи ре-энтри и лекарственная терапия.
1. Катетерная аблация
Чтобы прервать проведение по дополнительным проводящим путям (ДПП), ответственному за возникновение АВРТ, или модифицировать медленный путь проведения по АВ-узлу, вовлеченный в АВУРТ, можно использовать радиочастотную энергию, которая прикладывается к соответствующим зонам при помощи специального катетера, введенного через вену или артерию.
Для большинства пациентов катетерная аблация является методом выбора, позволяющим достичь полного излечения и устранить необходимость проведения антиаритмической терапии. Во многих клинических центрах показатель эффективности превышает 90% при очень низком риске осложнений.
2. Лекарственные средства
Выбор препарата, который являлся бы эффективным и хорошо переносился, часто основывается на методе проб и ошибок и нередко заканчивается неудачей. Пациент должен вести дневниковые записи, в которых необходимо указывать дату и продолжительность любого приступа, чтобы можно было оценить эффект лечения. Препаратами первой линии являются флекаинид (100 мг 2 раза в сутки) или соталол (160 мг/сут.).
Амиодарон, вероятно, также будет эффективным, когда другие средства не оказывают желаемого действия. Однако он должен быть резервным препаратом для случаев, рефрактерных к лечению, когда необходимость успешного предупреждения тахикардии перевешивает риск развития нежелательных эффектов, свойственных этому препарату.
Имплантированный антитахикардитический ЭКС. Автоматическая детекция и купирование двух эпизодов АВРТ.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Аврт экг что это
Существует два основных типа суправентрикулярных тахикардий (СВТ): ре-энтри-тахикардии с участием АВ-соединения и предсердные тахиаритмии. (В русскоязычной литературе в отношении тахикардии, имеющих в своей основе механизм «ре-энтри» (re-entry), или «повторного входа волны возбуждения», чаще используется термин «реципрокные тахикардии».)
При реципрокных тахикардиях с участием АВ-соединения между предсердиями и желудочками имеется дополнительное электрическое соединение. При этом импульс может повторно и с высокой скоростью циркулировать между предсердиями и желудочками по кругу, состоящему из нормального АВ-соединения и дополнительного АВ-соединения. Как правило, от предсердий к желудочкам импульс проводится через АВ-узел, а затем возвращается от желудочков к предсердиям через дополнительное соединение.
Существует два типа дополнительных соединений между предсердиями и желудочками.
Дополнительный проводящий путь. При атриовентрикулярной реципрокной (ре-энтри) тахикардии (АВРТ) дополнительное соединение представлено пучком волокон миокарда, который, как мостик, перекидывается через предсердно-желудочковую борозду и, таким образом, «шунтирует» АВ-узел. Если такой дополнительный путь АВ-проведения способен проводить импульсы от предсердий к желудочкам, значит, у пациента имеется синдром WPW.
Предсердные тахиаритмии. Вторая группа суправентрикулярных тахикардий (СВТ) включает в себя аритмии, вызванные частой патологической электрической активностью в пределах самих предсердий: ФП, ТП и предсердная тахикардия. Механизм, лежащий в основе тахикардии этого типа, ограничивается тканью предсердий.
В отличие от тахикардии первой группы, при предсердных тахиаритмиях АВ-узел не является составной частью механизма тахикардии, а лишь проводит (частично или полностью) предсердные импульсы на желудочки. Предсердные тахиаритмии часто бывают связаны с заболеваниями миокарда, клапанного аппарата сердца или с экстракардиальной патологией, в то время как реципрокные тахикардии с участием АВ-соединения обусловлены существованием аномальных электрических соединений в сердце, и вероятность другой кардиальной патологии невелика.
Клинические проявления суправентрикулярных тахикардий
Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) может стать причиной серьезных симптомов, таких как синкопальное или предсинкопальное состояние (особенно в начале приступа), выраженное сердцебиение, стенокардия (даже при отсутствии поражения коронарных сосудов сердца), одышка, ощущение усталости и полиурия вследствие высвобождения предсердного натрийуретического пептида.
Другие пациенты могут просто чувствовать аритмию, не испытывая при этом выраженного сердцебиения, или вообще не ощущать никаких симптомов.
Пациенты могут испытывать дискомфорт не только от вызванных тахикардией симптомов, но и от непредсказуемости возникновения аритмии. Некоторые живут в страхе ожидания следующего приступа и боятся путешествовать или даже выходить из дома, опасаясь повторения приступа тахикардии.
У многих пациентов органические заболевания сердца отсутствуют, тем не менее они боятся, что аритмия может быть предвестником тяжелого сердечного приступа или другой серьезной кардиальной катастрофы. Необходимо убедить этих пациентов в том, что у них имеется «электрическое» заболевание сердца, а не нарушение кровообращения или структурная кардиальная патология.
Устойчивая суправентрикулярная аритмия, протекающая с высокой частотой, может привести к развитию сердечной недостаточности. В таких случаях применяется термин «тахикардиомиопатия». При этом восстановление нормального ритма сопровождается регрессом сердечной недостаточности.
Иногда у пациентов без поражения коронарных сосудов сердца тахикардия может привести к появлению выраженных изменений на ЭКГ, характерных для ишемии миокарда. Общеизвестно, что повышение уровня тропонина в сыворотке рассматривается в качестве признака острого ИМ.
Однако небольшое увеличение концентрации тропонина может наблюдаться у пациентов с длительно существующей тахикардией, у которых при ангиографии не выявляется признаков поражения коронарного русла или чей возраст и степень коронарного риска делают маловероятным наличие коронарной патологии. Небольшое увеличение уровня тропонина у пациентов с суправентрикуляярной тахикардией (СВТ) не следует считать признаком ИМ.
На ЭКГ, зарегистрированной в отведениях V2-V6 у молодой женщины с ангиографически нормальными коронарными артериями во время (а) и вскоре после (b) приступа АВРТ, наблюдается выраженная депрессия сегмента ST (а) и инверсия зубца Т (b). 
ЭКГ, зарегистрированные до и после радиочастотной аблации (РЧА) очага длительно существующей непрерывной предсердной тахикардии у пациента с симптомами тяжелой сердечной недостаточности.
Через несколько месяцев конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) и фракция укорочения (ФУ) ЛЖ нормализовались.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Аврт экг что это
Как АВРТ, так и АВУРТ протекают с правильным ритмом желудочков. Обычно комплексы ORS нормальной ширины или узкие, но в ряде случаев блокада ножки пучка Гиса, исходно существующая или возникшая в результате высокой ЧСС (частотно-зависимая блокада ножки пучка Гиса), приводит к уширению желудочковых комплексов.
Тахикардия может вызвать изменения сегмента ST и зубца Т, сохраняющиеся некоторое время после ее купирования; они не имеют диагностического значения. В периоды синусового ритма обычно регистрируется нормальная ЭКГ, если нет дополнительного пути, проводящего возбуждение от предсердий к желудочкам (в этом случае на ЭКГ будут выявляться признаки синдрома WPW).
Тахикардия может вызвать изменения сегмента ST и зубца Т, сохраняющиеся некоторое время после ее купирования; они не имеют диагностического значения. В периоды синусового ритма обычно регистрируется нормальная ЭКГ, если нет дополнительного пути, проводящего возбуждение от предсердий к желудочкам (в этом случае на ЭКГ будут выявляться признаки синдрома WPW).
ЭКГ-признаки реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения:
а) Комплексы QRS:
Регулярные
Следуют с частотой 130-250 уд./мин
Обычно узкие
Инвертированные, сливающиеся с каждым комплексом QRS или следующие за ним
Реципрокная тахикардия с участием АВ-соединения.
Тахикардия с правильным ритмом и узкими желудочковыми комплексами.
Временное соотношение активности предсердий и желудочков
Временная связь активности предсердий с активностью желудочков, если таковую удается выявить, позволяет установить, обусловлена ли тахикардия наличием дополнительного проводящего АВ-пути (т.е. имеется АВРТ) или она связана с существованием двойного пути в самом АВ-узле (т.е. имеется АВУРТ). Отличие одной тахикардии от другой приобретает существенное значение, если рассматривается вопрос о проведении РЧА.
При типичной АВУРТ зубец Р непосредственно следует за комплексом QRS или фактически накладывается на него из-за малой протяженности цепи ре-энтри. Часто зубец Р лучше всего виден в отведении V1. Его можно ошибочно принять за второй зубец r, характерный для блокады ПНПГ. Однако блокада ПНПГ может быть подтверждена лишь в том случае, если такой же зубец r присутствует на ЭКГ в отведении V1 и при синусовом ритме.
Протяженность цепи ре-энтри при АВРТ больше, так как дополнительный путь АВ-проведения располагается на некотором отдалении от АВ-соединения. Поэтому для полного «оборота» импульса и его возврата в предсердия требуется больше времени. В результате инвертированный зубец Р появляется примерно в середине интервала между последовательными комплексами QRS и поэтому, как правило, накладывается на зубец Т. Появление заостренных зубцов Т помогает идентифицировать наложение на них зубцов Р. Сами по себе зубцы Т всегда имеют плавные очертания и никогда не заострены.
Тахикардия типа «длинный RP-короткий PR»
Фактически, существуют 3 ситуации, когда наблюдается тахикардия с длинным интервалом RP и коротким интервалом PR: атипичная АВУРТ, предсердная тахикардия с АВ-проведением 1:1 и АВРТ с участием медленного ДПП (обычно заднесептального).
Тахикардия с длинным RP и коротким PR.
Можно видеть, что ретроградные зубцы Р расположены в непосредственной близости от следующего желудочкового комплекса, а не находятся ближе к предшествующему желудочковому комплексу.
Эти аритмии встречаются часто. Приступы могут дебютировать в младенческом, детском или взрослом возрасте и часто рецидивируют. Хотя АВРТ обусловливается врожденной аномалией, первый приступ может возникнуть во взрослом возрасте. АВУРТ может появиться в любом возрасте, но обычно начинается после 20 лет и чаще наблюдается у женщин. АВУРТ встречается чаще, чем АВРТ.
Продолжительность и частота приступов у разных пациентов варьирует. Они могут длиться от нескольких минут до многих часов и могут возникать по нескольку раз в день или отсутствовать многие месяцы. У некоторых пациентов приступы могут провоцироваться нагрузкой. В большинстве случаев эпизоды аритмии возникают как в покое, так и при нагрузке и могут быть вызваны тривиальной активностью, такой как наклон вниз. Симптомы возникают внезапно, но исчезают не всегда сразу после прекращения приступа, так как после него может наблюдаться синусовая тахикардия.
У пациентов с частыми эпизодами устойчивой тахикардии обычно удается зарегистрировать полноценную ЭКГ. При необходимости проводится амбулаторное мониторирова-ние ЭКГ, которое может быть полезным для диагностики, но иногда приходится прибегать к имплантации ЭКГ-регистратора с петлевой памятью.
Реципрокная тахикардия с участием АВ-соединения, отведения V1-V6:
(а) с узкими комплексами;
(b) у того же пациента спустя несколько минут наблюдается уширение желудочковых комплексов вследствие развития функциональной блокады ЛНПГ. 
Реципрокная тахикардия с участием АВ-соединения с блокадой ПНПГ (отведения V1-V6). 
АВУРТ. Видны низкоамплитудные зубцы Р после каждого комплекса QRS.
В отведениях V1 и V2 их можно спутать со вторым зубцом r, однако они четко видны также в отведениях V3-V5. 
АВУРТ. В отведении V1 можно видеть ретроградные зубцы Р, накладывающиеся на конечную часть желудочкового комплекса.
Во время протяженной регистрации сердечного ритма (отведение II, нижняя кривая) восстанавливается синусовый ритм. 
АВРТ. Зубцы Р визуализируются после каждого комплекса QRS; они накладываются на зубцы Т, в результате чего последние приобретают заостренную форму.
Наличие инвертированного зубца Р в отведении I позволяет предположить наличие левостороннего дополнительного АВ-пути. 
АВРТ, обусловленная существованием заднего левого дополнительного АВ-пути. 
АВРТ. После каждого комплекса QRS имеется зубец Р, который накладывается на зубец Т, в результате чего последний приобретает заостренную форму.
Инвертированные зубцы Р в отведениях II, III, aVF указывают на наличие заднесептального ДПП.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021