болезнь калера что это
Болезнь Келлера
Болезнь Келлера — это хроническое дистрофическое заболевание костей стопы, приводящее к их асептическому некрозу. Заболевание может протекать с поражением ладьевидной кости (болезнь Келлера I) или плюсневых костей (болезнь Келлера II). Болезнь Келера проявляется отечностью и болями в стопе в области пораженной кости, усилением болевого синдрома при ходьбе и его прогрессированием с течением времени, изменением походки и хромотой при одностороннем поражении. Характерным признаком является отсутствие воспалительных изменений пораженной области. Диагностика заболевания основывается на данных рентгенологического исследования. Лечение состоит в снятии нагрузки с пораженной стопы путем ее иммобилизации и последующей восстановительной терапии (лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж).
МКБ-10
Общие сведения
Заболевание, описанное Келлером в 1908 году, получило название болезнь Келлера I. Оно представляет собой асептический некроз ладьевидной кости, а болезнь Келлера II — асептический некроз головок костей плюсны. Дегенеративно-дистрофические процессы в костной ткани, лежащие в основе данной патологии, послужили основанием для ее причисления к группе остеохондропатий, куда также входят болезнь Кальве, болезнь Тиманна и болезнь Шляттера. Страдают преимущественно пациенты детского и подросткового возраста.
Причины
Как и этиология других остеохондропатий, факторы, вызывающие болезнь Келлера, пока окончательно не изучены. Большинство исследователей склонны считать основной причиной некротических изменений костной ткани нарушение ее питания за счет расстройств местного кровоснабжения. Расстройства васкуляризации кости, в свою очередь, могут быть обусловлены следующими состояниями:
Роль способствующих факторов в развитии болезни Келлера могут играть различные обменные нарушения и эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение).
Патогенез
Из-за локальных нарушений кровоснабжения в губчатом веществе ладьевидной или плюсневой кости формируется участок некроза. Затем начинается процесс репарации, однако из-за сохраняющихся расстройств кровоснабжения, которые усугубляются местным отеком, спазмом или парезом мелких артерий, полноценного восстановления костной ткани не происходит. Зона некроза постепенно распространяется до кортикального слоя.
В результате снижения механической прочности кости образуются импрессионные (вдавленные) патологические переломы. В последующем участки некроза замещаются соединительной тканью. Начинаются интенсивные процессы репарации, которые через 1-3 года с момента начала заболевания завершаются восстановлением костной ткани. При этом кость в различной степени деформируется из-за предыдущих вдавленных переломов и дефрагментации.
Классификация
В своем развитии заболевание проходит определенные фазы, установление которых необходимо для подбора оптимальной тактики лечения. В отечественной травматологии и ортопедии применяют следующий вариант стадирования патологии:
Симптомы болезни Келлера
Болезнь Келлера I
Чаще диагностируется у мальчиков 3-7 лет. Патология характеризуется появлением на тыльной стороне стопы ближе к ее внутреннему краю припухлости, обусловленной отечностью тканей этой области. Отсутствие покраснения кожи и местного повышения температуры в зоне отека свидетельствует в пользу невоспалительного характера происходящих изменений.
Отмечается болезненность пораженной зоны при прощупывании и при нагрузке на стопу, утомляемость ребенка при ходьбе. Чтобы избежать боли, дети ставят ногу с упором на наружный край стопы. Может наблюдаться хромота. Со временем боль усиливается и приобретает постоянный характер, не исчезая даже при полном покое. Болезнь Келлера I длится в среднем около года и может привести к стойкой деформации ладьевидной кости.
Болезнь Келлера II
Обычно выявляется у девочек 10-15 лет. Заболевание проявляется припухлостью и болезненностью в области пораженной плюсневой кости. Чаще всего встречается поражение II и III плюсневых костей. Возможен двусторонний характер патологических изменений. При этом симптомы воспаления не наблюдаются. Болезнь Келлера начинается с появления неинтенсивного болевого синдрома, поначалу проявляющегося лишь при нагрузке на передние отделы стопы.
Характерно усиление боли при прощупывании пораженной области и во время ходьбы, особенно по неровному грунту или в обуви со слишком тонкой и мягкой подошвой. Со временем пациенты начинают жаловаться на то, что боль в стопе становится постоянной, более интенсивной и сохраняется даже в покое. Отмечается укорочение пальца, который примыкает к головке подвергшейся некрозу плюсневой кости. Объем движений в суставе, сформированном пораженной плюсневой костью, ограничивается. Болезнь Келлера II протекает в среднем в течение 2-3 лет.
Осложнения
В число возможных осложнений болезни Келлера входят артрозы мелких суставов стопы. Возможно ограничение движений. У некоторых пациентов возникают боли, обусловленные деформацией свода стопы и патологическим перераспределением нагрузки. Типично усиление болевого синдрома после нагрузки (стояния, длительной ходьбы). Все перечисленное может накладывать определенные ограничения при выборе профессии, возможности заниматься различными видами спорта и пр.
Диагностика
Болезнь Келлера диагностируется клинически и рентгенологически. Детский ортопед выясняет жалобы и анамнез заболевания, проводит объективный осмотр. Основным методом исследования является рентгенография стопы:
Дифференциальная диагностика
При первом типе болезни Келлера может потребоваться дифференцировка с индивидуальными особенностями окостенения ладьевидной кости (многоядерным, замедленным), туберкулезным поражением. Второй тип заболевания дифференцируют с маршевой стопой, остеофитами, костным туберкулезом, инфекционным артритом и последствиями переломов.
Лечение болезни Келлера
Лечение патологии длительное (до полного восстановления структуры кости), обычно проводится в амбулаторных условиях, включает в себя специальный охранительный режим, иммобилизацию, ЛФК и физиотерапию. Медикаментозное лечение назначается при наличии показаний. Хирургические вмешательства требуются редко.
Консервативное лечение
На начальной стадии болезнь Келдера лечится путем разгрузки пораженной некрозом кости, что позволяет предотвратить прогрессирование некроза и остановить деформацию костных структур. Это достигается ограничением физической нагрузки и иммобилизацией стопы. В последующем нагрузку постепенно увеличивают. В периоде восстановления возрастает значимость немедикаментозных методов лечения. Программа терапии включает следующие мероприятия:
Правильно проведенная терапия приводит к сокращению сроков протекания болезни Келлера, предупреждает необратимую деформацию кости и способствует полному восстановлению функции стопы.
Хирургическое лечение
Если, несмотря на проводимое консервативное лечение, развивается деформирующий остеоартроз пораженного сустава, то рассматривается вопрос об оперативном лечении. Методом выбора является артропластика суставов стопы, предусматривающая ремоделирование суставных поверхностей, иссечение участков фиброза.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется временем начала лечебных мероприятий, соблюдением рекомендаций врача-ортопеда, наличием остаточных явлений. Предупредить болезнь Келлера у ребенка поможет правильный подбор обуви, которая должна соответствовать размеру ноги, быть удобной и не слишком жесткой. Следует избегать травм стопы, а при их получении незамедлительно обращаться к травматологу и следовать всем его рекомендациям. Поскольку болезнь Келлера связана с плоскостопием, то его своевременное лечение также имеет профилактическое значение.
Болезнь Келлера 2
Истории пациентов
Перед тем как рассматривать клинический случай хотелось бы внести ясность в определения и терминологию используемую по отношении к болезни Келера. Болезнь Келера (Köhler) названная так в честь своего первооткрывателя в 1908 году, представляет собой аваскулярный некроз ладьевидной кости стопы. Всего в литературе описано около 40 различных заболеваний характеризующихся развитием аваскулярного некроза эпифизов, апофизов и малых костей и объединённых в группу остеохондрозов. Этиология данной группы заболеваний не до конца изучена, наиболее вероятно, что к аваскулярному некрозу приводит группа причин, таких как сосудистые аномалии, нарушения в системе свёртывания крови, и генетические причины. Наиболее распространёнными являются такие остеохондрозы как болезнь Кинбека, Фрайберга и Паннера (Kienbock, Freiberg, and Panner diseases). Болезнь Фрайберга это и есть аваскулярный некроз головки 2 плюсневой кости. Болезнь Кинбека – аваскулярный некроз полулунной кости запястья, а болезнь Паннера – аваскулярный некроз головчатого возвышения мышелка плечевой кости.
В нашей стране по какой то причине болезнь Фрайберга называетися болезнью Келлера 2, а собственно болезнь Келлера называется болезнью Келлера 1. Болезнь Келлера 1 (или просто болезнь Келлера) крайне редкое заболевание, и встречается она у мальчиков в возрасте 6-7 лет.
Таким образом, мы будем говорить о болезни Фрайберга, так как это наименование используется в международной практике, но помнить о том, что в нашей стране это называется болезнью Келлера 2.
Болезнь Фрайберга – аваскулярный некроз головки плюсневой кости, наиболее часто (в 68% случаев) наблюдается аваскулярный некроз головки 2 плюсневой кости, в 27 % случаев головки 3 плюсневой кости, в 3% случаев – 4 плюсневой кости. Головки 1 и 5 плюсневых костей не поражаются, в 10 % случаев наблюдается двухстороннее поражение.
На начальных стадиях заболевания (1-2 ст) лечение чаще консервативное, сводится к функциональной разгрузке и иммобилизации на срок 6-8 недель. Для последующей разгрузки могут использоваться ортопедические стельки и специальная обувь исключающая перекат стопы. Также проводятся упражнения по растяжке ахиллова сухожилия и икроножной мышцы.
Хирургическое лечение зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях возможно использование декомпрессии и реваскуляризации. Наиболее часто пациенты обращаются за хирургической помощью на более поздних стадиях, когда рост остеофитов и коллапс головки плюсневой кости приводят к уменьшению амплитуды движений и появлению болей в области 2 плюсне-фалангового сустава. По этой причине наиболее часто выполняется дебридмент – удаление свободных внутрисуставных тел, резекция остеофитов. Также в литературе описаны различные варианты остеотомий с поднятием плантарной части головки вверх. На заключительных стадиях заболевания иногда применяется резекция головки плюсневой кости с возможным использованием интерпозиционной артропластики.
Клинический случай, болезнь Келлера 2, болезнь Фрайберга.
Пациент А, 55 лет, длительное время отмечал боли и ограничение амплитуды движений во 2 плюсне-фаланговом суставе правой стопы. В связи с нарастающим болевым синдромом обратился в К+31. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы, МРТ правой стопы. Диагностирован асептический некроз головки 2 плюсневой кости, Болезнь Фрайберга (в отечественной литературе болезнь Келлера 2).
При клиническом осмотре определяется умеренный отёк в средней части переднего отдела стопы, при пальпации боль в проекции 2 плюсне-фалангового сустава. При оценке амплитуды движений во втором плюсне-фаланговом суставе провоцируется боль, движения качательные, амплитуда менее 5 градусов. На рентгенограммах отчётливо видны разрастания костной ткани в области головки 2 плюсневой кости и свободное внутрисуставное тело.
МРТ позволяет оценить мягкотканные структуры, на представленных ниже снимках видно как сухожилие разгибателя пальца буквально натянуто на огромныйостеофит выросший по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости.
Принято решение о выполнении оперативного вмешательства. Учитывая пожилой возраст пациента, длительное существование проблемы (более 30 лет) операция выполнена в объёме удаления свободных внутрисуставных тел, резекции костно-хрящевых экзостозов, синовэтомии.
После выполнения доступа ко 2 плюсне-фаланговому суставу визуализируются значительные костные разрастания по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости а также свободный хрящевой фрагмент эллипсовидной формы, лежащий в углублении подобно яйцу птицы в гнезде. Экзостозы резецированы, свободные тела удалены, выполнено иссечение воспалительно изменённой синовиальной оболочки сустава.
Капсула сустава ушита отдельными узловыми швами.
При оценке амплитуды движений определяется тыльное сгибание до 60 градусов.
Кожа ушита внутрикожным швом. В послеоперационном периоде пациент использовал специальную обувь с разгрузкой переднего отдела стопы на протяжении 2 недель, с дальнейшим переходом к ношению обычной обуви. С целью обезболивания были назначены НПВП, а также холод местно по 30 минут каждые 4 часа на протяжении 10 дней. Ниже представлены рентгенограммы после операции.
Через 3 дня после операции начата пассивная ЛФК, с 3 недели активная ЛФК во 2 плюсне-фаланговом суставе. Пациент восстановил безболезненную амплитуду движений во 2 плюсне-фаланговом суставе правой стопы и смог вернуться к своему любимому делу – игре в гольф.
Таким образом, болезнь Фрайберга (или болезнь Келлера 2) – редкое заболевание, которое приводит к нарушению функции переднего отдела стопы. Очень важно чтобы врачи травматологи- ортопеды первичного звена были в курсе о существовании данного заболевания и знали о возможных методах его лечения.
Рассмотрим ещё один интересный пример пациента который обратился к нам с диагнозом болезнь Келлера 2.
Остеохондропатия может развиться и на фоне травмы. В этом случае пациентка Л.25 лет ударилась 2 пальцем стопы о камень. В большинстве случаев при таком типе травмы происходит перелом основной фаланги пальца, однако в редких случаях возможен и вдавленный перелом головки плюсневой кости. Развивающиеся за этим изменения по своей клинике соответствуют болезни Фрайберга (или болезни Келлера 2).
На МСКТ выполненной в ходе предоперационного планирования хорошо виден как вдавленный участок головки, так и экзостоз на её тыльной поверхности.
Выполнен доступ по тыльной поверхности 2 плюсне-фалангового сустава. Визуализируется экзостоз, хрящ головки 2 плюсневой кости отслоен по тыльной поверхности.
Первым этапом производится резекция экзостоза, удаление разрастаний синовиальной оболочки сустава. Уже после этого движения в суставе становятся более свободными. Но учитывая наличие дефекта хрящевой ткани по тыльной поверхности головки целесообразно проведение клиновидной резекции по типу Weil с небольшим укорочением и поднятием головки, чтобы не повреждённый суставной хрящ оказался на тыльной поверхности и обеспечивал нормальное скольжение.
После проведения клиновидной резекции производится фиксация остеотомии при помощи винта с двойной резьбой типа Герберта диаметром 3,5 мм. Данный тип фиксатора обеспечивает стабильную фиксацию отломков и в дальнейшем не требует удаления.
Отслоенный хрящ фиксируется трансоссальными швами, для обеспечения возможности его приростания обратно к кости.
Ниже приведен схематичный результат выполненной операции.
После операции производится оценка амплитуды движения.
Технически возможно полное восстановление амплитуды движений. В послеоперационном периоде крайне важно сразу же начать разработку пассивной амплитуды движений. Первые 4 недели используется обувь с разгрузкой переднего отдела – ботинки Барука. Полная нагрузка, включая занятия спортом разрешается через 12 недель после операции.
Клинический пример функционального результата у пациентки с двухсторонней болезнью Келлера 2, 2 плюсневой кости на левой стопе, и 2-3 плюсневых костей на правой стопе. Оценка амплитуды движений через 12 недель после операции.
Пациентка вернулась к занятиям в спортзале, и снова с лёгкостью выполняет выпады, приседания, отжимания. Также возобновила длительные пешие прогулки (более 10 км)
Такой хороший функциональный результат не был бы возможен без хирургического лечения и строгого соблюдения реабилитационного протокола. Пациентка была настроена на результат, каждый день занималась лечебной физкультурой, и в итоге полностью восстановила амплитуду тыльного сгибания пальцев.
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед
Болезнь Келлера 2 степени
Болезнь Келлера – редкое заболевание, сопровождающееся развитием некроза, т. е. омертвения тканей определенных костей стопы, в результате нарушения их кровоснабжения. Выделяют 2 типа болезни Келлера: некроз ладьевидной кости стопы (1 тип) и асептический некроз головок плюсневых костей (2 тип). Впервые заболевание было описано немецким рентгенологом Албаном Келлером еще в 1908 году, в честь которого и было названо. Но нередко асептический некроз головок плюсневых костей называют еще и болезнью Фрейберга, в честь американского доктора Альфреда Фрейберга, подробно описавшего его в 1914 г. В любом случае, независимо от названия, асептический некроз головок плюсневых костей представляет серьезную угрозу для качества жизни человека и его работоспособности. Он может вызывать сильные боли в стопе, а впоследствии и хромоту, а потому требует как можно более ранней диагностики и лечения.
Что такое Болезнь Келлера 2 типа или Фрейберга
Болезнь Келлера 2 типа или Фрейберга представляет собой довольно редко встречающееся заболевание неинфекционной природы, принадлежащее к числу остеохондропатий. При нем в результате возникновения по тем или иным причинам нарушений кровоснабжения головка плюсневой кости начинает разрушаться и отмирать. В 95% случаев поражается головка 2 или 3 плюсневой кости, хотя не исключен асептический некроз и остальных.
Хотя заболевание было выявлено и описано более 100 лет назад, сегодня оно все еще остается плохо изученным.
Плюсневые кости представляют собой группу из 5-ти длинных трубчатых костей, расположенных в средней части стопы. Они соединяют между собой фаланги пальцев с задней частью стопы. При этом головки плюсневых костей образуют с дистальными фалангами плюснефаланговые суставы, обеспечивающие подвижность пальцев стоп и сохранение нормальной опорной функции.
Асептический некроз головки 2 плюсневой кости чаще всего возникает у девочек-подростков в период с 10 до 15 лет. Именно в этом возрасте он и обнаруживается чаще всего. В то же время впервые развиться болезнь Келлера 2 типа у взрослых не может, хотя нередко диагностируется в тех случаях, когда в подростковом возрасте не было проведено соответствующее ситуации лечение. Тем не менее есть сообщения о случаях дебюта патологи у людей 20—25 лет, хотя они требуют более детального изучения.
В течение болезни Келлера второго типа выделяют 4 стадий:
При отсутствии лечения асептический некроз головки 2 плюсневой кости приводит к развитию плоскостопия, хромоты, а в конечном итоге и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, т. е. к артрозу, а в частности к деформирующему остеоартрозу. Для этого заболевания характерно разрушение покрывающего головку плюсневой кости хряща. Впоследствии подобное приводит к выраженным изменениям в строении кости и образуемого ею плюснефалангового сустава, что вызывает мощные боли при движениях, ограничения подвижности пальца вплоть до его полного обездвиживания и нарушения опороспособности стопы. Одним из наиболее тяжелых осложнений патологии является расплавление мелких костей стопы.
Асептический некроз головки 2 плюсневой кости накладывает ограничения на выбор профессии подростком и возможность заниматься желаемыми видами спорта.
Причины развития
Поскольку заболевание относится к числу редких, точные причины его развития пока еще неизвестны. Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что оно является результатом нарушения кровообращения в области головок плюсневых костей. Подобное может быть следствием нарушения проходимости артерий или, наоборот, венозного оттока.
Это становится результатом действия огромного количества довольно разных по характеру факторов:
Также предполагается, что не последнюю роль в развитии асептического некроза головки 2 плюсневой кости играет генетическая предрасположенность и нарушение биомеханики стопы. Последнему фактору придается все большее значение в развитии самых разных патологий стопы, так как изучение влияния биомеханики движений на состояние опорно-двигательного аппарата показывают, что любые отклонения от нормы со временем приводят к изменениям анатомии и развитию соответствующих нарушений.
Исследования показывают, что чаще всего асептический некроз головки 2 плюсневой кости развивается у людей, у которых 2-я плюсневая кость длиннее 1-й, так как это способствует увеличению приходящейся на нее нагрузки и микротравмам.
Симптомы
Основными симптомами болезни Келлера 2 типа являются:
Боли у основания 2 пальца стопы склонны набирать силу после физических нагрузок, ходьбы или надавливания и проходят в состоянии покоя. Изначально они слабые, но со временем усиливаются, становятся постоянными, не проходящими после отдыха. А на последних стадиях они могут приводить к хромоте или даже существенному затруднению передвижения. При асептическом некрозе головки 2 плюсневой кости боль может провоцировать вставание на цыпочки, ходьба по бугристой поверхности босиком или в обуви на слишком тонкой подошве, т. е. когда на пораженную кость оказывается давление.
В течение заболевания выделяют периоды ремиссии и обострения, причем последние могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. В среднем болезнь Келлера протекает 2—3 года, после чего симптомы начинают постепенно стихать. Но если не было проведено соответствующее ситуации лечение и возникли изменения в структуре и форме головки плюсневой кости, боли со временем вернутся и будут нарастать.
Часто асептический некроз головки 2 плюсневой кости наблюдается одновременно на двух стопах.
Диагностика
При возникновении признаков асептического некроза головки 2 плюсневой кости больным следует обратиться к ортопеду. Врач начинает прием с опроса пациента и выяснения характера жалоб на состояние здоровья, особенностей труда. После этого он проводит тщательный осмотр стопы, прощупывая область пораженной кости. При этом ортопед может обнаружить характерное уплотнение головки плюсневой кости, что позволит ему предположить наличие ее асептического некроза. Для подтверждения диагноза обязательно назначаются:
При получении сомнительных результатов врач может рекомендовать дополнительно провести КТ или МРТ стопы. Эти современные методы диагностики позволяют обнаружить малейшие изменения в состоянии костей и мягких тканей. Это дает возможность обнаружить болезнь на самых ранних стадиях развития.
Лечение
Болезнь Келлера имеет весьма благоприятный прогноз, особенно при раннем диагностировании и начале лечения. В таких ситуациях больные имеют все шансы избавиться от мучительных болей в стопе и необходимости ограничивать физические нагрузки.
При этом характер лечения патологии во многом зависит от ее стадии, наличия осложнений и возраста пациента. Если на ранних стадиях развития достаточно проведения консервативной терапии, то в запущенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение:
Всем больным рекомендуется отказаться от узкой обуви, сильно сдавливающей стопу, и имеющей высокий каблук. Это обусловлено тем, что она способствует возникновению нарушений кровообращения в стопе и сильно перегружает ее передний отдел, что приводит к повышению риска микротравм костных структур. Предпочтение стоит отдавать ортопедической обуви или как минимум с расширенным передним краем и устойчивым широким каблуком высотой до 3 см. До полного излечения болезни Келлера 2 типа рекомендуется огранить физические нагрузки и обеспечить стопе максимально возможный покой. Поэтому рекомендуется отказаться от прыжков, бега, продолжительной ходьбы.
Операция при болезни Келлера 2 типа
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении выраженных болей в течение 8—9 месяцев от ее начала или при диагностировании осложнений асептического некроза головки 2 плюсневой кости показано хирургическое вмешательство. В зависимости от тяжести ситуации ортопед-хирург будет стараться восстановить нормальную анатомию 2-й плюсневой кости или примет решение о необходимости удаления ее головки с последующим проведением протезирования.
Но если болезнь Келлера 2 типа уже успела привести к развитию плоскостопия или других нарушений, операция может быть более масштабной, так как врачу придется исправлять и ряд других нарушений.
Для лечения асептического некроза головки 2 плюсневой кости предпочтительно проведение реваскуляризирующей остеоперфорации. Операция заключается в выполнении в кости отверстий, что обеспечит улучшение артериального кровотока, так как благодаря им пораженная кость начинает лучше кровоснабжаться. Если же головка 2 плюсневой кости сильно разрушена, может проводиться артропластика, заключающаяся в удалении не подлежащего восстановлению фрагмента кости и замене его протезом.
После проведения операции боли проходят уже через пару недель.
Независимо от вида проведенной операции, после нее пациенты нуждаются в проведении восстановительных мероприятий. Поэтому им назначается:
Таким образом, болезнь Келлера 2 типа хотя и является редкой, но все же может существенно снижать качество жизни и ограничивать физические возможности человека. Поэтому если у подростка или в дальнейшем появляются боли у основания второго пальца стопы, не стоит надеяться на самостоятельно улучшение ситуации. Значительно рациональнее будет обратиться к ортопеду, провести диагностику и при необходимости начать лечение, что позволит полностью восстановить нормальные функции стопы.