Что такое крючковидный отросток
Что такое крючковидный отросток
Крючковидный отросток является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Из-за его локализации и взаимоотношения с верхнебрыжеечными сосудами, а также из-за обильного кровоснабжения, он образует часть головки поджелудочной железы, которую наиболее трудно исследовать и мобилизовать при панкреатодуоденальной резекции. Степень развития крючковидного отростка может быть различной. У некоторых пациентов он развит незначительно и даже может отсутствовать, что значительно облегчает резекцию головки поджелудочной железы. Крючковидный отросток может распространяться до задней стенки верхней брыжеечной вены, но может простираться за верхнюю брыжеечную артерию и даже еще дальше и срастаться с ее адвентициальнои оболочкой. Здесь имеется слой, образованный фиброзной тканью, лимфатическими сосудами и нервными волокнами, который распространяется от крючковидного отростка и делится на две ретропанкреатические части. Одна часть соединяется с полулунным ганглием и называется крючковидно-полулунным слоем, другая соединяется с адвентициальнои оболочкой верхней брыжеечной артерии и называется крючковидно-брыжеечным слоем. Когда эти слои хорошо развиты, освобождение крючковидного отростка во время резекции головки поджелудочной железы наиболее затруднено.
У некоторых пациентов связку, распространяющуюся от адвентиции верхней брыжеечной артерии, необходимо выделить или пересечь. Несколько очень хрупких мелких вен идут от крючковидного отростка к верхней брыжеечной вене. Во время освобождения крючковидного отростка эти вены нужно раздельно осторожно перевязать и рассечь. Крючковидный отросток получает несколько артериальных сосудов, которые также должны быть раздельно перевязаны и пересечены во время его освобождения. Все хирурги признают, что произвести резекцию сегмента поджелудочной железы справа от аорты намного труднее, чем слева от нее. По этой причине Couinaud, с хирургической точки зрения, считает полезным разделить поджелудочную железу на два сегмента
— right pancreas и left pancreas, считая сегмент, соединяющий их, воротами поджелудочной железы. На рисунке изображены различные степени развития крючковидного отростка: 1 — слабо развитый крючковидный отросток, 2
— крючковидный отросток, распространяющийся до вехнебрыжеечной вены, 3 — крючковидный отросток, распространяющийся позади задней стенки верхней брыжеечной артерии.
Печеночная артерия может иметь многочисленные аномалии развития, касающиеся места ее возникновения и дальнейшего следования. Во время хирургического вмешательства хирург должен помнить о возможности таких отклонений. Наиболее часто встречающаяся аномалия печеночной артерии — это ее отхождение от верхней брыжеечной артерии. Немногим более чем у 20% пациентов общая печеночная и правая печеночная артерии возникают из верхней брыжеечной артерии. Левая печеночная артерия намного реже отходит от верхней брыжеечной артерии (от ее правого края). Наличие такой аномалии имеет значение лишь при операциях на поджелудочной железе и встречается достаточно редко. Обычно общая печеночная или правая печеночная артерии, когда они отходят от верхней брыжеечной артерии, идут позади поджелудочной железы. В некоторых же случаях они могут идти через головку поджелудочной железы или крючковидный отросток, что может явиться противопоказанием для панкреатодуоденальной резекции. Для выявления аномальной печеночной артерии полезно выполнить интраоперационную абдоминальную ангиографию, но при этом можно установить лишь место ее отхождения и путь, но нельзя установить, проходит ли она через паренхиму поджелудочной железы или нет. Опытный хирург даже без ангиографии может определить наличие этой аномалии и проявить необходимую осторожность. На рисунке показана общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и проходящая позади головки поджелудочной железы.
Основные лимфатические группы поджелудочной железы: 1 — печеночные узлы, 2 — чревные узлы, 3 — коронарные узлы, 4 — верхние панкреатические узлы, 5 — нижние панкреатические узлы, 6 — селезеночные узлы, 7 — субпилорические узлы, 8—передние панкреатодуоденальные узлы, 9 — брыжеечные узлы.
Что такое крючковидный отросток
Кафедра оториноларингологии Курского государственного медицинского университета, Курск, Россия, 305005
кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000
Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004
Анатомические особенности, функциональное и клиническое значение крючковидного отростка
Журнал: Российская ринология. 2014;22(3): 26-32
Пискунов С. З., Пискунов И. С., Пискунов В. С. Анатомические особенности, функциональное и клиническое значение крючковидного отростка. Российская ринология. 2014;22(3):26-32.
Piskunov S Z, Piskunov I S, Piskunov V S. The anatomic features and functional and clinical value of the hamulus. Russian Rhinology. 2014;22(3):26-32.
Кафедра оториноларингологии Курского государственного медицинского университета, Курск, Россия, 305005
Авторами описаны варианты строения крючковидного отростка, выявлена его роль в регуляции воздухообмена околоносовых пазух с полостью носа, обоснована необходимость сохранения его при эндоназальном вскрытии передней группы околоносовых пазух. По их мнению, все эти обстоятельства диктуют необходимость щадящего отношения к КО во время хирургических вмешательств при воспалительных поражениях передней группы околоносовых пазух.
Кафедра оториноларингологии Курского государственного медицинского университета, Курск, Россия, 305005
кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000
Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004
Полулунная по форме пластинка простирается на 14-22 мм в длину, представляет собой рудимент первого бугорка решетчатой кости, который вместе с бугорком носа образует остаток первой основной пластинки 1.
Он имеет две части: свободную, вдающуюся в просвет полости носа, и основную, находящуюся в толще решетчатой кости, формирующую ее первую основную пластинку. Свободная часть КО имеет форму, напоминающую полумесяц с большим или меньшим радиусом. Он выступает от латеральной стенки полости носа медиально и по направлению кзади свободным краем так, что острый угол, образованный им и латеральной стенкой среднего носового хода, открыт кзади.
Результаты и обсуждение
В исследованиях, проведенных И.С. Пискуновым, В.С. Пискуновым [4], на основании анализа компьютерной томографии ОНП 6576 пациентов выявлены четыре основные формы КО. Наиболее часто (в 51,8% случаев) встречается КО небольшого размера, идущий вверх и медиально и выступающий в средний носовой ход (рис. 3, а). 
Рисунок 3. Компьютерная томограмма ОНП, коронарная проекция. Варианты строения КО (стрелки). Описание в тексте. Реже (в 25,8% случаев) наблюдалось высокое распространение отростка с отклонением его в верхнелатеральном направлении и соединение с бумажной пластинкой (см. рис. 3, б). 
Рисунок 3. Компьютерная томограмма ОНП, коронарная проекция. Варианты строения КО (стрелки). Описание в тексте. Еще реже (в 15,1%) КО направлялся в краниальном направлении в область этмоидальной ямки, подходил к лобному карману и входил непосредственно в решетчатую воронку (см. рис. 3, в). 
Рисунок 3. Компьютерная томограмма ОНП, коронарная проекция. Варианты строения КО (стрелки). Описание в тексте. Наиболее редким (у 7,3%) был вариант, при котором КО был пневматизирован (см. рис. 3, г). 
Рисунок 3. Компьютерная томограмма ОНП, коронарная проекция. Варианты строения КО (стрелки). Описание в тексте. Такой вариант отростка в случаях повышенной пневматизации может привести к блокаде соустий верхнечелюстной и лобной пазух, создавая условия для развития патологического процесса.
Примерно в половине случаев встречается асимметрия КО, связанная с их различными размерами или положением. В редких случаях размеры одного из отростков могут превышать в 2-3 раза размеры другого. Возможно значительное одностороннее увеличение и деформация КО, который у некоторых пациентов при эндоскопическом исследовании по своему виду напоминает среднюю носовую раковину (рис. 4, а-в). 
Рисунок 4. Эндоскопическая картина полости носа у разных пациентов: КО, по форме напоминающий среднюю носовую раковину.
Выявить такой вариант развития КО можно и при выполнении компьютерной томографии (рис. 5). 
Рисунок 5. Компьютерная томограмма ОНП, коронарная проекция. КО слева увеличен в размерах, свободный край его направлен книзу, параллельно средней носовой раковине (стрелка).
Основным отличительным признаком является то обстоятельство, что КО располагается в типичном месте латеральной стенки полости носа, распространяется под средней носовой раковиной книзу и кзади. Отросток такой формы блокирует решетчатую воронку, закрывает соустье верхнечелюстной пазухи и может быть причиной синусита (рис. 6, а, б). 
Рисунок 6. Компьютерная томограмма ОНП: аксиальная проекция (а) и реконструкция в коронарной плоскости (б). Гиперпневматизированный и увеличенный КО слева (горизонтальная стрелка) перекрывает воронку и выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (косая стрелка).
При деформациях перегородки носа 2-го типа в месте контакта перпендикулярной пластинки решетчатой кости с четырехугольным хрящом, располагающихся перед ОМК, типичной является асимметрия размеров и формы КО. Результаты исследований, проведенных В.С. Пискуновым (2008), показали, что основной причиной асимметричного развития анатомических структур, формирующих ОМК, являются развивающиеся при этом типе деформации нарушения аэродинамики воздушного потока.
На основании анализа эндоскопической картины полости носа у 1250 больных, находившихся на лечении в ЛОР-отделении с различными заболеваниями ЛОР-органов, у 43 (3,5%) пациентов наблюдалось отсутствие или недоразвитие КО, сочетающееся с недоразвитием или отсутствием решетчатого пузыря и части передних клеток решетчатого лабиринта [5]. Одновременно у половины из этих пациентов наблюдалось отсутствие костной основы латеральной стенки среднего носового хода с формированием фонтанелл, наиболее часто задней (рис. 7, 8). 
Рисунок 7. Эндоскопическая картина ОМК у разных пациентов: КО отсутствует. 
Рисунок 8. Компьютерная томограмма ОНП, коронарная проекция. Одностороннее отсутствие КО, на его месте визуализируется мягкотканный бугорок (белая стрелка); резко выраженная гиперпневматизация средней носовой раковины (conha bullosa).
Свободная пластинка КО и латеральная стенка среднего носового хода формирует острый угол, обращенный кзади, и желобок, достигающий лобного кармана. Она прикрывает соустье верхнечелюстной пазухи, которое находится на уровне нижней трети КО, вследствие чего при эндоскопическом исследовании его не удается визуализировать. Полулунная щель, располагающаяся между его краем и решетчатым пузырем, ведет в решетчатую воронку, передней стенкой которой является задняя поверхность свободной пластинки КО, имеющей небольшую вогнутость. Задней стенкой воронки является передняя стенка решетчатого пузыря. Верхний отдел свободной пластинки КО участвует в формировании лобного кармана, прикрывая спереди соустье лобной пазухи.
Проведенное В.С. Пискуновым (2008) исследование аэродинамики воздушного потока убедительно подтвердило, что воздушный поток на вдохе в средний носовой ход не поступает. Проникновению струи вдыхаемого воздуха в эту зону препятствует свободная пластинка КО, которая, прикрывая соустья верхнечелюстной и лобной пазух, способствует свободному выходу воздуха из передней группы ОНП в полость носа, что происходит во время вдоха (рис. 9). 
Рисунок 9. Воздушный поток, идущий мимо КО по общему носовому ходу. По данным А. Proetz [6], воздух, поступающий в полость носа из ОНП, составляет ⅛ часть объема вдыхаемого воздуха и формирует уже подвергшуюся кондиционированию первую порцию, идущую в нижние дыхательные пути.
Такую же экранирующую роль выполняет бугорок носа, располагающийся на латеральной стенке полости носа перед местом прикрепления средней носовой раковины, закрывающий лобный карман и открывающееся в него соустье лобной пазухи от прямого попадания вдыхаемого воздушного потока в эту зону.
Результаты проведенных В.С. Пискуновым (2008) сравнительных монометрических исследований проходимости соустий у больных с фронтитом и гайморитом при нормальном строении ОМК с сохраненным КО и у больных с синуситом, которым во время выполнения полипотомии, этмоидотомии, гайморотомии был разрушен ОМК и удален КО, подтвердили, что у больных второй группы отмечались более низкие перепады давления на вдохе и выдохе, что свидетельствовало о лучшей аэрации ОНП при сохранении КО, прикрывающего вход в средний носовой ход и формирующий желобок, по которому выдыхаемый воздушный поток под повышенным давлением идет в соустья ОНП.
На основании анализа вышеприведенных данных следует, что КО, как самостоятельное анатомическое образование, предназначен для выполнения следующих функций:
1) экранирует соустья верхнечелюстной и лобной пазух, оберегая их от прямого постоянного воздействия не подвергшегося кондиционированию вдыхаемого воздушного потока, способного вызвать раздражение и инфицирование слизистой оболочки в области соустий передней группы ОНП;
2) создает желобок, по которому выдыхаемый кондиционированный воздух под повышенным давлением поступает в ОНП.
В настоящее время все эндоназальные эндоскопические операции на передней группе ОНП начинаются с резекции КО 8. Некоторые хирурги при выполнении эндоназальной гайморотомии с целью визуализации соустья верхнечелюстной пазухи ограничиваются резекцией нижней трети КО. Проводя патологоанатомическое исследование на трупах, К.Э. Клименко, С.О. Шемякин (2013) подтвердили, что при эндоскопическом исследовании ни в одном случае не удавалось визуализировать естественное соустье верхнечелюстной пазухи и для его визуализации рекомендуют проводить резекцию КО. Таким образом, по нашим данным, удаляется функционально важное анатомическое образование, что способствует нарушению адекватного воздухообмена пазух с полостью носа.
Наш опыт хирургических вмешательств на верхнечелюстной пазухе свидетельствует о том, что для обнаружения ее соустья, которое при воспалительных поражениях всегда блокировано, нет необходимости удалять КО. Изогнутой костной ложкой КО легко смещается кпереди и в нижней трети его всегда удается войти в естественное соустье синуса. При этом, учитывая то обстоятельство, что нижняя стенка орбиты находится почти на уровне естественного соустья, рекомендуем конец костной ложки направлять книзу, чтобы случайно не травмировать нижнеглазничную стенку. При проведении гайморотомии и передней этмоидотомии допустимо аккуратное внешнее воздействие на КО, который обладает мобильностью, прогибается при надавливании и приобретает прежнюю форму после прекращения воздействия. Необходимо избегать травмы слизистой оболочки, покрывающей КО, грубых инструментальных манипуляций, чтобы не вызвать подвывиха или надлома, что может привести к деформации его в послеоперационном периоде и нарушению функциональной способности. Безусловно, речь идет о тех случаях, когда КО сохраняет свою типичную форму. Если же КО гипертрофирован или подвергся изменениям вследствие поражения прилежащих клеток решетчатого лабиринта, производится его экономная резекция.
После обнаружения соустья рекомендуется расширить его костной ложкой, а затем ввести в него подвижную браншу щипцов Блексли и выкусить участок медиальной костной стенки пазухи по направлению кзади, сформировав соустье размерами около 1 см. В этом участке костной стенки пазухи нет никаких анатомических образований и крупных сосудов, тогда как при расширении соустья кпереди, которое производится обратным выкусывателем Штаммбергера, помимо удаления функционально значимого КО не исключается возможность травмы слезно-носового канала.
Заключение
Таким образом, КО, являющийся одним из анатомических образований, входящих в состав ОМК, имеет четыре основные формы, которые могут быть четко визуализированы на основании анализа данных компьютерного и эндоскопического исследований. Он является мобильной анатомической структурой, подвергающейся изменениям в процессе жизни человека. Располагаясь у входа в средний носовой ход, он осуществляет экранизацию и защиту соустий верхнечелюстной и лобной пазух от воздействия вдыхаемого, не подвергшегося кондиционированию воздушного потока, а сформированный им желобок в переднем отделе решетчатой воронки способствует лучшему воздухообмену пазух с полостью носа. Эти обстоятельства диктуют необходимость щадящего отношения к КО во время хирургических вмешательств при воспалительных поражениях передней группы ОНП.
Конфликт интересов отсутствует.
Концепция и дизайн: С.П.
Сбор и обработка материала: С.П., И.П., В.П.
Статистическая обработка данных: И.П., В.П.
Поджелудочная железа: размеры, норма
В пищеварительную систему входит такой орган, как поджелудочная железа. Она способствует перевариванию пищи. Имеется в виду жирная, углеводистая, белковая еда. Благодаря такому органу происходит регуляция углеводного обмена в организме. При развитии различных патологических процессов или заболеваниях повышается риск серьезного последствия для поджелудочной железы.
Форма
Во время ультразвукового исследования определяется форма и отклонение от нормы. При отсутствии каких-либо проблем, орган будет иметь S образную форму. В некоторых ситуация можно выявить патологию, которая выражается в нарушенной форме. Орган может быть кольцевидной, спиральной, расщепленной, добавочной формы. Аномалия, которая выявлена с помощью узи, это изолированный дефект поджелудочной или часть тяжелого патологического процесса.
В большинстве случаев, ультразвуковое исследование способно выявить только косвенные симптомы. Речь идет о сужении или дополнительном протоке. В такой ситуации врач может назначить другое исследование, чтобы исключить иди подтвердить отклонение.
Размер
Диагностическое ультразвуковое исследование заключается также в измерении параметров поджелудочной железы. У взрослого человека норма размера варьируется от 14 до 22 сантиметров. Весит такая поджелудочная железа около 75 грамм. Орган состоит из головки, где расположен крючковидный отросток (длина такого отростка приблизительно три сантиметра), тела (длина колеблется от 1.5 до 1.7 сантиметра) и хвоста (размер около двух сантиметров).
Головку охватывает двенадцатиперстная кишка. Локализацией является уровень первого и начало второго поясничного позвонка. У протока поджелудочной железы ровная гладкая стенка. Ее диаметр не превышает один миллиметр в теле и двух миллиметров в головке. Колебание параметров может происходить как в меньшую, так и в большую сторону.
Каждый вид патологического процесса отличается различной картиной, которая видна во время ультразвукового исследования. Воспалительный процесс, который сопровождается отечностью, характеризуется увеличением участка от головки до хвоста. При наличии опухоли будут увеличиваться отдельные пораженные части. К примеру, злокачественное образование более чем в 55 процентах случаев расположено в головке поджелудочной железы. В таком случае голова органа увеличиться более 4 сантиметров. Около 15 процентов случаев диагностируют онкологию тела поджелудочной железы. Будет увеличено тело органа.
Контур
Норма это наличие ровных и четко очерченных контуров. Имеются в виду все составляющие органа (головка, тело, хвост). При расплывчатых очертаниях можно предположить, что развивается воспалительный процесс в поджелудочной железе. Часто встречается, что отечность спровоцирована органом, который расположен рядом. К примеру, возникновение реактивного отека поджелудочной связано с гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Киста и абсцесс способствуют появлению выпуклых и гладких контуров на отдельных участках органа. Неровности границы являются последствием панкреатита и опухоли, размер которой не превышает один сантиметр, и которая расположена на поверхности. Внешние границы могут измениться, если сформировалось крупное новообразование, размер которого превышает два сантиметра.
Структура
С помощью ультразвукового исследования определяется структура поджелудочной железы, учитывая плотность. Нормой является зернистая структура, средняя плотность, которая похожа на плотность печени или селезенки. На мониторе определяется наличие равномерной эхогенности с небольшим вкраплением. Если изменена плотность органа, будет изменяться отражение ультразвуковых волн.
Может наблюдаться увеличение (гиперэхогенность) или уменьшение (гипоэхогенность) плотности. Визуализация гиперэхогенности связана с хроническим панкреатитом. Наличие частичной гиперэхогенности говорит о камне или опухоли. Выявить гипоэхогенность можно во время острого панкреатита, отечности и злокачественных новообразованиях. Киста или абсцесс характеризуется наличием эхонегативных участков, когда не происходит отражения ультразвуковых волн. В таком случае на мониторе видны белые участки. Практика показывает, что во время ультразвукового исследования выявляется смешанная эхогенность, когда совмещается гиперэхогенная и гипоэхогенная область.
Как расшифровывают результаты
Когда окончено ультразвуковое исследование, квалифицированный врач оценит полученные данные, на основании которых выносится заключение. В нем происходит полная расшифровка результата обследования поджелудочной железы. Наличие какой-либо болезни или подозрение на нее характеризуется совокупностью нескольких изменений.
При незначительных отклонениях поджелудочной железы от стандартного показателя нет необходимости ставить точный диагноз. Расшифровку врач проводит после ультразвукового исследования, на это потребуется приблизительно 15 минут.