Что такое мкф в медицине
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) обеспечивает стандартный язык и рамки для описания и систематизации информации о функционировании и ограничениях жизнедеятельности.
МКФ на концептуальном уровне описывает функционирование человека как динамическое взаимодействие между ним или его состоянием здоровья, факторами окружающей среды и личностными факторами.
Составляющие функционирования и факторов окружающей среды классифицированы в МКФ; заболевания и другие проблемы со здоровьем классифицируются в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). МКФ была создана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и одобрена на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2001 года.
МКФ определяет функционирование и ограничения жизнедеятельности как многомерные понятия, относящиеся к:
функциям и структурам организма людей;
видам деятельности людей и сферам жизни, в которых они участвуют;
факторам внешней среды, которые влияют на этот жизненный опыт.
Для каждой из этих составляющих МКФ устанавливает иерархическую классификацию и коды. В МКФ функционирование индивида понимается как динамическое взаимодействие между состоянием здоровья, факторами окружающей среды и личностными факторами (Рисунок 1а). Иллюстрация на примере церебрального паралича представлена на рисунке 1б.
функции и структуры организма и их нарушения (функционирование на уровне организма);
деятельность, которую человек выполняет, и ограничения активности, которые он или она испытывает (функционирование на уровне личности);
участие или вовлечение индивидуума во все сферы жизни и ограничение возможности участия, которые индивид испытывает (функционирование индивида как члена общества);
факторы окружающей среды, которые влияют на этот опыт (и являются ли эти факторы фасилитаторами или барьерами).
Значение использования МКФ
признает, наряду с состоянием здоровья, роль факторов внешней среды в формировании инвалидности и важность участия индивида как положительный результат работы с ним;
отражает существующие тенденции, направленные на достижение долгосрочных результатов по улучшению здоровья и функций, в области здравоохранения и социальных услуг;
предлагает концептуальную основу для формирования и анализа объединенных данных для поддержки различных направлений государственной политики;
объединяет ключевые понятия из широкого круга областей, связанных с функционированием человека, и предлагает широкий спектр, из которого могут быть выбраны понятия и элементы для проектирования информационных систем или целевого применения в клинических или научных исследованиях;
представляет собой детализированную иерархическую систему кодов для облегчения сбора информации.
МКФ обеспечивает основу для описания функционирования человека на протяжении времени. Она классифицирует функционирование, а не людей. Так как в процессе создания и тестирования МКФ включала широкий круг людей с различным опытом и представляющих различные области знаний, в том числе, людей с ограничениями жизнедеятельности, МКФ имеет большой круг потенциального применения.
МКФ применяется в различных областях, включающих здравоохранение, инвалидность, реабилитацию, социальную помощь, страхование, социальное обеспечение, занятость, образование, экономику, социальную политику, законодательство, архитектурное проектирование и изменение окружающей среды.
Инструменты получения информации
http://www.who.int/classifications/icfbrowser включает все коды и определения МКФ на шести языках.
Учебное пособие по статистике инвалидности
http://www.unescap.org/resources/training-manual-disability-statistics описывает использование МКФ в опросах, переписях и административных базах данных.
Интерактивный дистанционный образовательный курс
http://www.icf-research-branch.org/icf-training/icf-e-learning-tool.htmlвводит пользователей в МКФ, обеспечивает примерами и упражнениями по проверке знаний об МКФ.
http://www.who.int/classifications/icf/whodasii/en/index.html доступны краткая (12 пунктов) и расширенная (36 пунктов) версии опросника для самооценки и интервьюирования.
Этот документ подготовлен Сообществом по семейству международных классификаций ВОЗ
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья известная как МКФ, и является классификацией доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем. Эти домены описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных перечней: 1) функции и структуры организма, 2) домены социальной активности и участия в общественной жизни. Учитывая то, что функциональное здоровье индивида зависит от внешних условий, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями.
МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне населения. МКФ была официально одобрена всеми странами-членами ВОЗ на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 года (резолюция WHA 54,21). В отличие от своей предшественницы, МКФ была одобрен для применения в странах-членах ВОЗ в качестве международного стандарта для описания и измерения степени нарушений здоровья.
МКФ предлагает рассматривать понятия «здоровье» и «инвалидность» в новом свете: каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, что подразумевает некоторую степень ограничения его возможностей. Согласно МКФ, ограничение возможностей или трудоспособности не является явлением, характерным лишь для небольшой группы населения. Таким образом, ограничение возможностей или трудоспособности признается в качестве универсального человеческого опыта. Смещая фокус от причины заболевания к его последствиям, МКФ позволяет производить оценку различных уровней здоровья по универсальной шкале здоровья и инвалидности.
Более того, МКФ учитывает социальные аспекты инвалидности и не рассматривает инвалидность лишь в качестве «медицинской» или «биологической» дисфункции. Включая контекстуальные факторы, среди которых фактор окружающей среды, МКФ позволяет учитывать воздействие окружающей среды на жизнедеятельность человека.
Что такое мкф в медицине
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
МСЭ — медико-социальная экспертиза
ОЖД — ограничения жизнедеятельности
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утвердила семейство международных классификаций (Family of International Classifications — FIC), необходимых для эпидемиологического контроля и согласованных действий в области общественного здоровья. В их число входят Международная классификация болезней (МКБ), Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ, 2001), Классификация по уходу, Международная классификация стандартов образования, Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничением жизнедеятельности (1993).
Основным документом врача — специалиста в работе по обслуживанию больных с любой нозологией в настоящее время следует считать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем [1], десятого пересмотра (МКБ-10). Исходя из ее положений все имеющиеся заболевания или изменения здоровья находят свое отражение в диагнозе. Однако вопросы социализации любого больного в обществе обусловливают необходимость адекватной оценки его состояния в виде не только этиологического, но и функционального диагноза, а также учета нарушений структуры органов, вызванных патологическим процессом. Поэтому все большее значение в работе клиницистов приобретает Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) или International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), утвержденная на 54-й сессии Ассамблеи ВОЗ 22 мая 2001 г. [2]. Выступая в качестве классификатора характеристик здоровья и всех обстоятельств, которые связаны с ним, МКФ может быть применена в следующих сферах и областях общественной жизни: здравоохранение, социальная защита, страхование, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, позволяет представить более широкую и значимую характеристику состояния здоровья конкретного человека или определенной популяции людей. В данном контексте установление группы инвалидности имеет медицинский, юридический и социальный смысл, так как предполагает определенные взаимоотношения с обществом: наличие у инвалида льгот, выплата пенсии по инвалидности, ограничения в работоспособности и дееспособности. В юридическом смысле термины, определяющие инвалидность, могут причинять отдельным индивидам моральный ущерб. Поэтому в настоящее время принята более корректная форма обозначения инвалида — «человек с ограниченными возможностями здоровья».
Внедрение принципов МКФ во врачебную практику подобно МКБ-10 должно быть согласовано с национальным законодательством, чтобы стать инструментом для социологического анализа популяции. Это позволит теоретически обосновывать и рекомендовать стандартизированные подходы для изучения последствий изменений здоровья у людей, применяя понятный для всех пользователей интернациональный язык общения. Новые термины МКФ («функции и структуры организма, активность и участие») заменяют ранее употреблявшиеся формулировки: «нарушение, ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность», что расширяет возможности классификации инвалидности. Кроме того, МКФ предлагает перечень условий окружающей среды («контекстовые факторы»), которые взаимодействуют со всеми категориями здоровья, а само понятие «здоровье» определяет как состояние физического, душевного и социального благополучия. Изменения здоровья, в том числе связанные с заболеваниями, могут стать причиной ограничения жизнедеятельности (ОЖД). Такой подход предопределяет более широкое внедрение рекомендованной ВОЗ классификации МКФ в рамках реализации Государственной программы Правительства России «Доступная среда» на 2011—2015 гг.
Основой классификации МКФ служат 3 уровня функционирования, где «инвалидность» включает нарушения функции на одном из этих уровней или более:
1) функционирование на уровне организма или органа;
2) функционирование человека, отраженное в «деятельности», которую он способен выполнять;
3) функционирование человека в социальном окружении, что отражает участие в общественной жизни.
В зависимости от выявленных нарушений врач должен использовать буквенные обозначения в соответствии с международными кодами:
Функции организма (Body Functions — b) — физиологические функции систем организма (включая психологические), среди которых выделяют:
— умственные функции (b110—b199); сенсорные функции (b210—b279); боль (b280—b299); функции голоса и речи (b310—b399), функции сердечно-сосудистой системы (b410—b429); функции системы крови и иммунной системы (b430—b439); функции дыхательной системы (b440—b449); дополнительные функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем (b450—b499); функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (b510—b599); урогенитальные функции (b610—b639); половые и репродуктивные функции (b640—b699); нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (b710—b799); функции кожи и связанных с ней структур (b810—b849); функции волос и ногтей (b850—b899).
Структуры организма (Body Structures — s) — анатомические части тела, органы, конечности и их составляющие. Им также присваивают буквенные и цифровые обозначения: структуры нервной системы (s110—s199); глаз, ухо и относящиеся к ним структуры (s210—s299); структуры, участвующие в голосообразовании и речи (s310—s399); структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (s410—s499); структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе (s510—s599); структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам (s610—s699); структуры, связанные с движением (s710—s799); кожа и относящиеся к ней структуры (s810—s899).
Соотношения понятий структуры и функции в практике медико-социальной экспертизы (МСЭ) при внутренних болезнях могут быть сложными и неоднозначными. Обычно критериями ОЖД считают стойкие умеренные или выраженные нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие болезни. В МКФ учитывают не только нарушения функций, но и структуры пораженного органа. Между тем нарушения структуры могут на определенном этапе не сопровождаться видимыми изменениями функции либо проявляться расстройствами, которые следует отнести, например, только к «нарушениям внутрисердечной гемодинамики». Однако в дальнейшем, при неэффективной индивидуальной программе реабилитации, нерациональном трудоустройстве на базе имеющихся структурных повреждений могут возникнуть значимые, традиционно учитываемые в МСЭ симптомы нарушений функции кровообращения. В качестве примера следует привести довольно распространенные ситуации, когда после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка, нередко прослеживаются выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики. Об этом могут свидетельствовать зоны акинезии или гипо- (дискинезии), дисфункция папиллярных мышц, регургитационные патологические потоки. Однако традиционно учитываемых в практике МСЭ нарушений инотропной функции сердца с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) или стенокардии у больного нет либо они выражены в минимальной степени. В то же время тяжесть структурных изменений может быть весьма значительной.
В подобных клинических ситуациях при направлении в бюро МСЭ большинство врачей шаблонно указывают ХСН или стенокардию не ниже III функционального класса, которые у больного на момент освидетельствования отсутствуют. Поэтому назрела необходимость разработки определителя тяжести структурных повреждений и их роли в оценке ОЖД, в частности у лиц, работающих в противопоказанных видах и условиях труда.
Наряду с этим МКФ не рекомендует рассматривать нарушения функции в аспекте характера течения заболевания. Однако сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков может протекать лабильно и органы-мишени в течение нескольких лет не претерпевают изменений, сопровождающихся нарушением функций (зрительных, почечных и т.д.). Именно неуправляемый характер течения, чередование гипогликемических кризов и кетоацидоза служит в подобных случаях основанием для признания больного инвалидом, так как нарушается способность к обучению и применению знаний, выполнению общих задач и требований.
Возникают вопросы и при оценке ОЖД у больных с искусственным водителем ритма сердца. Например, электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантирован больному, имеющему манифестную форму синдрома слабости синусного узла, с синкопальными состояниями, развернутыми приступами Морганьи—Адамса—Стокса. В практике МСЭ необходимо учитывать нарушения, которые были у больного до имплантации ЭКС, и результаты, достигнутые с помощью этого «облегчающего фактора». Дооперационная симптоматика может быть устранена, осложнений нет, однако патологический процесс остается. Интегральная оценка ОЖД с учетом до- и послеоперационного состояния затруднительна, необходимо создать специальный определитель для оценки ОЖД в таких случаях либо вернуться к понятию «инородное тело сердца», что в равной степени было бы применимо и к больным с имплантированными искусственными клапанами сердца.
Активность и участие (d) — выполнение определенных действий и вовлеченность в жизненные ситуации, характеризующие социальную сторону функционирования. Этот показатель может быть подразделен на составляющие:
деятельность (Activity — a) — выполнение задачи или действия человеком; участие (Participation — p) — вовлеченность в жизненную ситуацию; ограничения деятельности (Activity Limitations) — трудности, которые человек может испытывать при выполнении действий и ограничения участия (Participation Restrictions) — проблемы, с которыми может столкнуться человек в жизненных ситуациях.
Активность и участие также кодируют по разделам: обучение и применение знаний (d110—d199); общие задачи и требования (d210—d299); общение (d310—d399); мобильность (d 410—d499); самообслуживание (d510—d599); бытовая жизнь (d610—d699); межличностные взаимодействия и отношения (d710—d799); главные сферы жизни — образование, работа и занятость, экономическая жизнь (d810—d899); жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь (d910—d999).
Функции и структуры организма, активность и участие тесно взаимосвязаны и в совокупности характеризуют «функционирование». В МКФ нарушения функции и структуры оценивают вне связи с этиологией и патогенезом и определяют в виде степени утраты нормальной функции. Используя количественный определитель, результаты соответствующих специальных исследований и опросники для больного, можно ориентировочно установить степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности в процентах. С точки зрения последующей реабилитации инвалида, нарушения функции и структур организма целесообразно рассматривать во взаимосвязи с этиологией и патогенезом. В частности, в индивидуальной программе реабилитации для больных подагрическим, псориатическим или ревматоидным артритом с одинаковой степенью нарушений функций суставов наряду с универсальными (контекстовыми факторами) должны быть раздельно указаны специальные мероприятия, связанные с необходимостью воздействия на причину и механизмы развития процесса. Необходимо разработать градацию структурных изменений различных органов вследствие болезней и установить правомочность их учета при вынесении экспертных решений. Это особенно важно в случае минимальных нарушений функций (вследствие адекватной терапии) на фоне отчетливых структурных изменений к моменту освидетельствования больного в бюро МСЭ.
Наряду с представленными выше понятиями в МКФ используют также характеристики условий жизни:
Факторы окружающей среды (Environmental Factors — e) — физическое, социальное окружение, в котором живут люди, отношение к ним. Многочисленные внешние факторы жизни подразделяют следующим образом: продукция и технологии (e110—e199); природное окружение и изменения окружающей среды, осуществленные человеком (e210—e299); поддержка и взаимосвязи (e310—e399); установки (e410—e499); службы, административные системы и политика (e510—e599).
Оценку функции, структур организма, активности и участия, факторов окружающей среды проводят с помощью единой шкалы определителей, отражающей тяжесть имеющихся проблем:
(0) 0—4% — проблем нет или они ничтожные;
(1) 5—24% — незначительные или легкие;
(2) 24—49% — умеренные (средние или значимые);
(3) 50—95% — тяжелые (значительные);
(4) 96—100% — абсолютные (полные).
В сложных случаях могут быть представлены еще два определителя: 8 — не определено; 9 — не применимо.
В случае с факторами окружающей среды общий определитель может быть использован для кодирования градации меры позитивных влияний окружающих (облегчающих) факторов или меры негативных влияний, т.е. барьеров. Для того и другого применяют одну шкалу от 0 до 4. При обозначении облегчающих факторов точку десятичной дроби заменяют знаком плюс (+), например е110+2. Факторы окружающей среды можно кодировать: а) отдельно по отношению к каждой составляющей, б) полностью, вне связи с отдельной составляющей. Первый вариант предпочтительней, так как он позволяет идентифицировать воздействия и признаки более точно.
Коды МКФ приобретают законченный вид только в случае, если имеется определитель, который отмечает уровень нарушения здоровья (степень нарушения функций и структур организма в процентах). Коды теряют смысл, если их используют без определителей [3].
Факторы окружающей среды необходимо кодировать с позиций конкретного индивида. Например, тротуар без бордюра следует кодировать как облегчающий фактор для индивида, использующего коляску. Напротив, наличие бордюра необходимо трактовать как барьер для слабовидящего инвалида.
В конечном итоге вся информация в МКФ может быть систематизирована в двух частях:
часть 1 — функционирование и ограничения жизнедеятельности;
часть 2 — контекстовые факторы, которые представляют полную характеристику окружения и личностных факторов, обеспечивающих жизнь инвалида.
При помощи буквенно-цифровой системы кодирования приводят весь код в виде букв (в, s, d, e), затем числа с обозначением номера раздела (первая цифра), за которым следуют обозначения второго уровня (две последующие цифры), третьего и четвертого уровня (по одной цифре каждый).
С точки зрения представленной классификации, ОЖД — это последствия или результат взаимодействия между изменением состояния здоровья и личностными, а также общественными факторами, представляющими те условия, в которых живет индивид. Окружающая среда может представлять непреодолимые барьеры для индивида в связи с изменением состояния здоровья (недоступность зданий, транспорта и городской инфраструктуры в целом) или недоступность вспомогательных средств реабилитации.
При использовании МКФ станет возможным исследовать характер и выраженность ОЖД на уровне организма, личности и общества. В последующем это позволит строго на научной основе обосновывать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты, а также, что немаловажно, придать им конкретный правовой (юридический) статус. Объективизация всех признаков болезни и ее последствий позволит определить критерии инвалидности, подготовить детальный план реабилитации конкретного человека [4]. Комплексная реабилитация больных с терапевтической патологией должна состоять из медицинских, социальных и профессиональных мероприятий, проводимых специалистами разного профиля. Направленность их работы подчинена требованию максимального восстановления или компенсации утраченных функций и интегративных способностей индивида. Таким образом, использование МКФ во врачебной практике будет способствовать наиболее полной реабилитации инвалида, достижению максимальной независимости и адаптации в социуме.
Несмотря на очевидные преимущества применения МКФ для сбора информации и статистики, следует учесть ограничения и сложности, которые могут возникнуть при внедрении данной классификации в практику МСЭ:
1. МКФ не является самостоятельной шкалой для измерения физических возможностей, активности или участия. Однако она позволяет разработать такой инструмент на базе объективных данных (велоэргометрии, лабораторных исследований, нагрузочного теста и других клинических методик).
2. Использование данной классификации требует подготовки специалистов, способных применять ее на практике. Предполагается использовать ее на уровне медицинских учреждений, органов государственного управления, учреждений социальной защиты населения и Пенсионного фонда России. Поэтому масштабы подготовительной работы представляются весьма значительными.
3. Несмотря на многосторонний спектр информации, подлежащей систематизации с помощью МКФ, следует учитывать, что данная классификация разработана для целей демографического анализа в медико-социальной сфере. Следовательно, она не позволяет учитывать и осуществлять сбор всего объема информации, необходимой для реализации международных обязательств в области статистики инвалидности.
Что такое мкф в медицине
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Филиал Санаторно-курортный комплекс «Вулан» ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, Геленджик
Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки эффективности реабилитации: методология, практика, результаты
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(6): 12-20
Шошмин А. В., Пономаренко Г. Н., Бесстрашнова Я. К., Черкашина И. В. Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки эффективности реабилитации: методология, практика, результаты. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(6):12-20.
Shoshmin A V, Ponomarenko G N, Besstrashnova Ya K, Cherkashina I V. The application of the International Classification of functioning, disability and health for the evaluation of the effectiveness of rehabilitation: methodology, practical experience, results. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2016;93(6):12-20.
https://doi.org/10.17116/kurort2016612-20
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
В статье описаны методология, инструменты и условия применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) для оценки эффективности реабилитации. Представлены оценка исходного уровня функционирования пациента и реабилитационного потенциала с использованием связанных с МКФ инструментов, выбор вмешательств и распределение ответственности между специалистами, обозначены цели реабилитации. На примере восстановления больных с остеоартрозом продемонстрированы способы кодирования информации, стандарты описания состояния пациентов на различных этапах реабилитации.
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Филиал Санаторно-курортный комплекс «Вулан» ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, Геленджик
Реабилитация является актуальной стратегией здравоохранения и рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на помощь лицам с ограничениями жизнедеятельности для достижения и поддержания оптимального функционирования во взаимодействии с окружающей их средой. Как междисциплинарная область знаний реабилитационная медицина занимается поиском и изучением средств улучшения функционирования посредством разработки эффективных методов диагностики и лечения, снижения нарушений, а также профилактики осложнений [1].
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [2].
В основе реабилитации лежат эволюционирующие проблемы и потребности людей в отношении их функционирования. Именно понятие «функционирование» является отправной точкой для пациента и определения основанной на фактических данных цели интеграционного процесса реабилитации [3]. Следовательно, модели и классификации функционирования организма составляют основу для организации системы реабилитационных мероприятий.
Попытки разработки фундамента медицинской реабилитации в рамках отдельных клинических дисциплин (кардиология, неврология, иммунология и др.) оказались малопродуктивными. Традиционный предметно-морфологический принцип организации этих наук существенно сужает возможности системного подхода, составляющего основу современной реабилитации, под которой понимают комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимальное восстановление или компенсацию утраченных функций индивидуума для достижения его независимости и адаптации в социуме [4].
Теоретической основой такого подхода является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренная Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2001 г. [5]. МКФ предоставляет универсальный язык для интегративного описания всего спектра состояний организма человека: от полного здоровья до отсутствия различных функций и полного ограничения функционирования.
Цель исследования — провести анализ инструментов, методов и условий применения МКФ для организации эффективной системы реабилитации пациентов и оценки ее результатов.
Представленная в МКФ модель функционирования и ограничений жизнедеятельности основана на интеграции медицинской и социальной моделей, которые в отечественном здравоохранении нередко противопоставляются. Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности, вызванные болезнью, травмой и другими изменениями, которые потребовали медицинской помощи в виде индивидуального лечения и проведения реабилитации [5]. Социальная модель исходит из ограничений жизнедеятельности с возможностью интеграции индивида в общество [5]. Понимание тесной взаимосвязи повреждений структуры и функций пораженного органа или ткани с нарушением жизнедеятельности целостного организма с факторами внешней среды, его персональными данными и социальными функциями послужило предпосылкой для формирования интегральной биопсихосоциальной модели функционирования и ограничений жизнедеятельности пациента.
МКФ позволяет оценить степень выраженности нарушений функций организма и предполагает их рассмотрение во взаимодействии с персональными характеристиками и факторами окружающей среды. В настоящее время МКФ является международным стандартом для проведения исследований, описания состояния пациентов, постановки целей реабилитации, оценки реабилитационного потенциала, организации восстановительного процесса и оценки его результатов.
МКФ состоит из двух разделов, каждый из которых имеет две части. Раздел 1. Функционирование и инвалидность: a) функции и структуры организма; б) активность и участие. Раздел 2. Контекстные факторы: а) факторы окружающей среды; б) личностные факторы. Каждый компонент состоит из различных глав и категорий, которые являются единицами классификации (рис. 1).
Рис. 1. Структура МКФ. Буква обозначает место в классификации, а набор цифр — уровень подробности категории.
Некоторые категории функций и структур организма в МКФ частично совпадают с категориями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), особенно это относится к симптомам и признакам. Для регистрации заболеваемости и обращаемости за медицинскими услугами используют МКБ-10. Напротив, МКФ рассматривает симптомы как часть функций организма, которые позволяют оценить степень выраженности нарушений во взаимодействии с другими факторами. Ведущими понятиями МКФ являются следующие.
Нарушения — это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.
Активность — это выполнение задачи или действия пациентом.
Участие — это вовлечение пациента в жизненную ситуацию.
Факторы окружающей среды — создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.
Личностные факторы — индивидуальные характеристики пациента, не являющиеся частью изменения здоровья или его показателей, могут включать пол, возраст, образование и т. д.
МКФ организована по иерархической схеме в соответствии со следующими принципами:
— функции и структуры организма, активность и участие, а также факторы окружающей среды классифицированы независимо друг от друга;
— в пределах каждого раздела категории расположены по типу «разветвленного дерева» так, чтобы категории низшего уровня несли признаки категорий более высокого уровня, к которым они относятся;
— категории не повторяют друг друга, т. е. на одном уровне отсутствуют категории с одними и теми же признаками.
Для количественной оценки нарушений по МКФ используют следующую универсальную шкалу: 0 (нет проблем: 0—4%), 1 (легкие проблемы: 5—24%), 2 (умеренные проблемы: 25—49%), 3 (тяжелые проблемы: 50—95%), 4 (абсолютные проблемы: 96—100%). Категории структур организма имеют еще два определителя, позволяющие указать характер (от 0 до 7) и локализацию (от 0 до 7) изменений. Факторы окружающей среды по аналогичной шкале определяют степень воздействия в качестве барьера (цифра после точки) или облегчающего фактора (со знаком «+»).
МКФ непрерывно развивается и сегодня включает более 1,6 тыс. различных категорий [5]. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. В таком виде МКФ более востребована как инструмент для научных исследований, а не практической деятельности врача-клинициста [6—8]. На практике чаще применяют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков (оптимального симптомокомплекса) при конкретных нозологических формах заболеваний, это так называемые базовые наборы (БН) [9, 10]. Формирование Б.Н. происходит по результатам исследований, основанных на многотысячных выборках, в которых принимают участие как профессионалы здравоохранения, так и эксперты смежных специальностей. Консенсус достигается с участием группы международных экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из шести регионов (Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Западного тихоокеанского побережья, Европы и США) [11]. В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 БН МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний [12]. Например, спондилоартрит, болевой синдром, остеопороз, артрит, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инсульт, депрессия, рак и др.
БН МКФ являются основой комплексной оценки и описания всех аспектов функционирования пациента [6, 13].
Для структурирования процесса организации реабилитации и оценки ее отдельных компонентов вводят понятие реабилитационного цикла [6], который включает четыре ключевых этапа: оценку исходного состояния пациента, постановку целей реабилитации, вмешательство (собственно реабилитация) и оценку результата. МКФ используется на каждом из них (рис. 2).
Рис. 2. Схема реабилитационного цикла.
Широко используемый в отечественной практике термин «реабилитационный потенциал» унаследован от предыдущей идеологии классификации и может быть лишь частично применим к оценке поврежденных структур и функций организма, так как он не рассматривает такие важные элементы процесса реабилитации, как факторы окружающей среды. К их числу относятся: отношение родственников к состоянию пациента, наличие транспортной инфраструктуры для реализации оптимального функционирования, адекватная среда обитания и проч. Большинство из этих факторов реабилитационная бригада учитывает в своей работе, но, как правило, не может использовать в качестве причин, влияющих на результаты восстановления.
Для оценки состояния пациентов с патологией крупных суставов (остеоартрозом) был использован разработанный международными экспертами и одобренный ВОЗ комплексный БН МКФ [12]. Он включает 13 категорий функций организма, 6 — структур, 19 — активности и участия и 17 — факторов внешней среды. Сайт ICF Based Documentation Form [13] позволяет автоматически сформировать анкету БН по выбранной нозологической форме.
В нашем исследовании мы использовали МКФ и разработанные анкеты для специалистов, встроенные в медицинскую информационную систему qMS, которая является полнофункциональной [14]. При оценке состояния пациента описание конкретных категорий МКФ и степени выраженности нарушений выполняют различные специалисты, но каждый из них дополнительно рассматривает все аспекты функционирования больного. В случае необходимости, например при наличии сопутствующих заболеваний, БН МКФ может быть дополнен другими категориями классификации.
Пример соотнесения категорий краткого БН МКФ с использованными нами методиками оценки пациентов с остеоартрозом приведен в табл. 1, 2. Это позволяет стандартным образом получить категориальный профиль пациента по МКФ.
Таблица 1. Краткий Б.Н. МКФ и методы оценки функционального статуса больных остеоартрозом
Таблица 2. Пример соотнесения степени выраженности нарушений с клиническими показателями у пациентов с остеоартрозом
Таким образом, группа специалистов оценивает степень нарушения функций и структур организма пациента, активность и участие, влияние факторов внешней среды для последующего коллегиального мультидисциплинарного решения о целях восстановления и структуре реабилитационной программы, что наглядно можно отобразить в виде категориального профиля.
После оценки пациента, исходя из его категориального профиля, определяют цели вмешательств. Представленный в табл. 3 [6]категориальный профиль МКФ иллюстрирует аспекты функционирования организма пациента с патологией крупных суставов (артрозом) в компонентах функций организма (b), структуры тела (s), активности и участия (d) и степени положительного (+) или отрицательного (–) взаимодействия с окружающей средой (е). Цель иллюстрирует соотношение целей вмешательства.
Таблица 3. Категориальный профиль МКФ (фрагмент)
Категориальный профиль является иллюстрацией функционального состояния пациента на момент его оценки. Основой для создания категориального профиля по МКФ являются БН и рейтинг каждой категории. То есть, если специалисты не отметили категорию МКФ как значимую для данного пациента, то она не попадает в категориальный профиль. Таким образом, категориальный профиль состоит из категорий МКФ, которые имеют отношение к описанию фактического состояния пациента.
Следует отметить, что составление такого профиля без учета мнения пациента будет неправильным. Опрос пациента позволяет выявить действительно волнующие его проблемы и перейти к постановке целей реабилитации. Постановка целей является общим процессом, в котором участвуют мультидисциплинарная бригада специалистов и пациент.
Цели реабилитации имеют определенную иерархию, начиная от общей (как правило, достижение оптимального участия в обществе) и заканчивая более конкретными, например мобильность, самообслуживание, поддержание собственного здоровья. Достижение каждой из них требует определенных мероприятий: технических средств реабилитации, услуг, которые должны быть направлены на снижение степени выраженности нарушений и барьеров, выявленных при составлении категориального профиля (см. табл. 3, 4).
Таблица 4. Графическая оценка динамики реабилитационного потенциала
Общая цель, как правило, достигается путем реализации различных программ реабилитации, выполненных разными специалистами и организациями. В рамках своих реабилитационных циклов они устанавливают свои цели реабилитации (см. табл. 3). После постановки целей реабилитации определяются реабилитационные мероприятия. При выборе целей необходимо брать только те категории МКФ, которые, во-первых, имеют положительный реабилитационный прогноз либо несут отрицательное воздействие (например, бытовые условия или отношение родственников), во-вторых, могут быть изменены, в-третьих, влияют на цели одного или нескольких циклов реабилитации.
Категориальный профиль необходимо составлять независимо от наличия и доступности тех или иных реабилитационных услуг. В противном случае информация о потребности в тех или иных реабилитационных мероприятиях останется недоступной на более высоком уровне организации процесса реабилитации. В нашем примере при определении мероприятий для индивидуальной программы реабилитации и абилитации (табл. 5) мы использовали кодификатор категорий инвалидности [15].
Таблица 5. Связь категорий МКФ с реабилитационными мероприятиями
Кодификатор категорий инвалидности был разработан исходя из инвалидизирующих нарушений функций, которые связаны с повреждениями структур и нарушениями активности и участия. Для каждой категории активности и участия специалисты определили наиболее вероятные реабилитационные услуги и технические средства реабилитации/абилитации. Такой подход позволяет независимо от нозологической формы заболевания определять реабилитационные мероприятия, основываясь только на нарушении функций и категориях активности и участия.
Оценка исхода реабилитации проводится по результату сравнения категориальных профилей в начале и по окончании очередного этапа. Изменение степени выраженности нарушений наглядно иллюстрирует разницу состояний пациента до и после очередного этапа реабилитации (см. табл. 4).
Таким образом, на группе инвалидов была верифицирована методика ВОЗ, позволяющая на основе БН МКФ оценивать состояние пациента с его собственным участием, формулировать цели реабилитации, ставить задачи для их достижения перед бригадой, участвующей в реабилитационном процессе, и пациентом, оценивать результаты. Связь категорий МКФ с наиболее вероятными услугами и техническими средствами реабилитации значительно облегчает работу специалистов при выборе варианта воздействия на пациента.
Выводы
МКФ применяется в организации реабилитации пациента: первоначальной оценке функционирования, постановке целей реабилитации, определении вмешательств и распределении ответственности специалистов, оценке результатов реабилитации. МКФ является основой кодирования как объективной (по результатам обследования), так и субъективной (на основе опроса пациента) информации о больном. Каждый пациент может быть описан стандартным образом на любом этапе реабилитации при помощи множества связанных с классификацией инструментов. Формирование категориального профиля пациента позволяет определять цели реабилитации. Сравнение категориальных профилей пациента позволяет как проводить мониторинг процесса реабилитации, так и оценить его конечный результат.