какие результаты коагулограммы пациента являются патологическими при ковиде
COVID-19 и Коагулопатия: Часто Задаваемые Вопросы
Агнес Ю.Ю. Ли, Джин М Коннорс, Лиза Бауманн Кройцигер, Майк Мерфи, Терри Герншаймер, Юлия Лин
Наиболее распространенная картина коагулопатии, наблюдаемая у пациентов, госпитализированных с COVID-19, характеризуется повышением уровня фибриногена и D-димера. Это коррелирует с параллельным повышением маркеров воспаления (например, СРБ). В отличие от модели, наблюдаемой в классическом ДВС-синдроме при бактериальном сепсисе или травме, степень повышения АПТВ часто меньше, чем повышение ПТ (вероятно, из-за повышения уровня фактора VIII), тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов
100 x 10 9 / л), и микроангиопатии нет.
У некоторых пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 может развиться коагулопатия, соответствующая критериям ДВС-синдрома по ISTH с быстрой активацией коагуляции и потреблением факторов коагуляции. Это отражается в умеренной и тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов 6 x ULN) смертность снижается при профилактических дозах LMWH или UFH, однако большинство пациентов ОРИТ в Европе и Северной Америке получают обычные LMWH / НФГ профилактика независимо от диагноза.
Словарь терминов
Коагулопатия — это патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свёртываемости крови.
Коагулограмма — это комплексный гематологический анализ, позволяющий оценить свертывающую способность крови. Исследование назначают после серьезной травмы и перед хирургическим вмешательством с целью предотвращения развития кровотечения или образования тромбов.
ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов (фибринных, эритроцитарных и гиалиновых) в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям. Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе.
СРБ (С-реактивный белок) — это основной белок плазмы крови, отражающий острые воспалительные процессы в организме. В биохимическом анализе крови повышение его уровня проявляется ростом фракции альфа-глобулинов. С-реактивный протеин назначают совместно с клиническим анализом крови, определением СОЭ, антистрептолизина-О. Исследование концентрации С-реактивного белка используется в диагностике бактериальных инфекций, послеоперационных осложнений, с целью определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
АПТВ — анализ крови который проводиться для измерения времени, необходимого для формирования сгустка. С его помощью (при отклонениях) специалист может заметить существующую вероятность проблем со свертываемостью.
Тромбоцитопениbя — состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 150?109/л, что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений.
Микроангиопатия — это нарушения, при котором к клеткам и кипилярам мозга не попадает достаточное количество кислорода и глюкозы.
ISTH — международное сообщество по тромбозам и гемостазу.
Фибриноген — это компонент коагулограммы, который демонстрирует свертывающую способность крови.
РТ и аРТТ — это показатель системы свертывания крови, отражающий в большей степени, работу «внутреннего пути» свертывания крови.
Тромбоэластометрия (ТЭМ) — это метод исследования системы гемостаза, позволяющий в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза). Это выгодное отличие тромбоэластометрии от рутинных коагулологических тестов, которые могут определить лишь некоторые отдельные цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом.
Тромбоэластография (ТЭГ) — это метод графической регистрации процессов свертывания крови и фибринолиза.
САС — симпатоадреналовая система.
DIC — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови.
Терапевтическая антикоагуляция — это применение химических веществ и лекарственных средств, угнетающих активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов.
ВТЭ (Венозный тромбоэмболизм) — это собирательный термин, охватывающий такие объединенные общим патогенезом состояния, как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.
ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии) иногда просто отделение реанимации или реанимация — это стационарное отделение в крупном медицинском учреждении (больнице, госпитале), при медицинском университете, предназначенное для оказания неотложной медицинской помощи, проведения реанимации и интенсивной терапии больных.
Какие результаты коагулограммы пациента являются патологическими при ковиде
COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.
Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.
У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.
У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.
Коагулопатия у больных COVID-19: обзор и рекомендации
Новый коронавирус представлен большим количеством фенотипов, варьирующихся от ассимптоматичного течения до тяжелой полиорганной недостаточности и смерти. Предполагаемые механизмы развития полиорганной недостаточности многофакторны, но включают в себя гиперкоагуляцию с образованием тромбов как в микро-, так и в макроциркуляторном руслах. Развитие ДВС-синдрома является серьезным предиктором смертельного исхода (среди больных с летальным исходом встречался у 71.4% пациентов и наблюдался у всего 0.6% выживших больных) [1]. Также отмечается значительный рост Д-димера и протромбина с параллельно снижающимся числом фибриногена на 10-14 день у больных с летальным исходом [1]. Это указывает на необходимость мониторирования данных показателей. Повышенный уровень Д-димера (выше 1 мкг/мл) является одним из серьезных независимых факторов риска смерти у данной популяции [2].
Это вызвало пристальный интерес к потенциалу применения антикоагулянтов у больных COVID-19. В особенности, гепарин потенциально имеет преимущества по отношению к другим антикоагулянтам в виду того, что обладает не только антикоагулянтными свойствами, но и противовоспалительными качествами (облегчение воспаления легких и улучшение оксигенации), а также – потенциально – противовирусными свойствами.
Как антикоагулянт, гепарин может растворять тромбы в микроциркуляции органов, наиболее эффективно в сосудах легких. Описаны случаи гипоксии, несоразмерной функции легких при легочной васкулопатии и увеличении мертвого пространства (и гемоглобинопатия). Применение антикоагулянтов косвенно связано со снижением смертности у всех пациентов, и, в частности, у пациентов с более, чем 3 баллами по шкале, оценивающей сепсис-ассоциированную коагулопатию (SIC score) [3]. Необходимо отметить, что, как и при любых случаях ДВС-синдрома, пациенты могут прогрессировать до состояния гипокоагулянтного фенотипа, когда уровень фибриногена начинает снижаться. В этом случае должно быть рассмотрено приостановление антикоагулянтной терапии. В данный момент исследуется роль применения тромбоэластографии (ТЭГ) в дополнение к измерению уровня других показателей систем коагуляции при принятии решения о начале или отмене антикоагулянтной терапии. Предположительно, пациенты, получающие непрерывную заместительную почечную терапию (ЗПТ) или находящиеся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), могут иметь осложнения, связанные с коагуляцией, и упреждающая антикоагулянтная терапия в таких случаях будет оправдана. В дополнение к возрастающему числу негативных событий, связанных со свертываемостью крови, присоединяется нарастание дефицита антитромбина 3, ведущего к невозможности применения гепарина в антикоагулянтной терапии. Множество медицинских учреждений перешли на бивалирудин при выборе антикоагулянтов при составлении схем лечения.
Небольшое количество случаев с применением тромболитиков совместно с тканевым активатором плазминогена (tPA) в случаях тяжело поддающейся лечению гипоксии показывает положительные результаты, сопряженные с нормализацией индекса оксигенации при пролонгированных инфузиях [4]. Сейчас производится рекрутинг пациентов для разносторонних исследований tPA.
В конечном счете, гепарин может обладать противовирусными качествами, воздействуя на поверхностные белки слияния и ингибируя прикрепление вируса к клетке [6].
Принятие решений о лечении критически больных пациентов COVID-19 усложняется непрерывно меняющимися данными исследований и отдельных случаев. Поэтому, по-прежнему для всех врачей, лечащих больных COVID-19, обязанностью является принимать максимально обдуманные решения. Опираясь на небольшое количество исследований, прошедших экспертную оценку, авторы статьи делают заключение о том, что:
Использованные источники:
«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»
Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии
Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологииСегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.
– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?
– Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).
– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?
– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.
– Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?
— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.
– Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?
– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.
В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.
Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.
– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.
– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.
Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.
– Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?
– Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.
– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?
– Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.
Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.
– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?
– Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.
Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.
13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.
Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.
Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.
Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.
– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?
– Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.
Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.
– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?
– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.
Беседу вела Наталия Лескова.
Какие результаты коагулограммы пациента являются патологическими при ковиде
Практически сразу же после начала изучения новой коронавирусной инфекции стало понятно, что эта патология ассоциирована со значительными изменениями в системе гемостаза. Появились многочисленные сообщения о более высокой склонности пациентов с коронавирусной инфекцией к тромботическим осложнениям, данные об изменени показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции. В данной статье мы рассмотрим маркеры коагуляции как предвестников более тяжелого течения COVID-19.
Показатели нарушения свертывания крови коррелируются с неблагоприятным прогнозом. В частности, заметное повышение уровня D-димера и продукта деградации фибрина распространено среди скончавшихся позднее пациентов с COVID-19.
У пациентов с COVID-19 зачастую наблюдается повышение уровня D-димера (36–43%) и это также может быть связано с тяжелыми осложнениями и летальным исходом. Однако в настоящее время интерпретация уровня D-димера во время мониторинга течения заболевания неясна, поскольку он может не быть напрямую связан со степенью тяжестью течения заболевания.
То же самое касается и уровня тропонинов в крови, поскольку их диапазон не всегда соответствует острой ишемии сердца; при отсутствии клинических симптомов не любое увеличение уровня кардиоспецифического тропонина требует инвазивной оценки. Однако в крупномасштабных исследованиях была выявлена корреляция протромбинового времени (ПВ) со степенью тяжести течения заболевания. Во время ретроспективного исследования с участием 296 пациентов с COVID-19 (17 из которых скончались), у скончавшихся позднее пациентов уровень D-димера и тромбиновое время были выше, а активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) ниже по сравнению с выздоровевшими пациентами. В ретроспективном многоцентровом когортном исследовании с участием 191 пациента с COVID-19, которые были либо выписаны, либо скончались, к факторам риска смерти относились такие показатели, как ПВ, высокочувствительный кардиоспецифический тропонин I, креатинкиназа и D-димер. Авторы Wang et al. показали, что у 58% пациентов с COVID-19 было отмечено удлинение ПВ. Tang et al. исследовали 207 скончавшихся позднее пациентов с COVID-19 и выявили, что у этой группы пациентов были обнаружены заметно повышенный уровень D-димера и продуктов деградации фибрина, а также удлиненное ПВ при госпитализации по сравнению с выздоровевшими пациентами.
Активация процесса коагуляции достигает своего пика во время ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), который наступал перед смертью большей части пациентов с подтвержденным COVID-19. Фактически, у таких пациентов может развиться сепсис, который является одним из самых распространенных пусковых факторов ДВС. ДВС-синдром является результатом активации моноцитов и эндотелиальных клеток для выделения цитокинов после нарушения, с экспрессией тканевого фактора и выработкой фактора фон Виллебранда. Циркуляция свободного тромбина, не поддающаяся контролю при помощи естественных антикоагулянтов, может вызвать активацию тромбоцитов и стимулировать фибринолиз. На более поздних стадиях новой коронавирусной пневмонии уровни маркеров, связанных с продукцией фибрина (D-димера и продукта деградации фибрина), умеренно или заметно повышены во всех случаях летального исхода, что указывает на общую активацию свертывания крови и вторичный гиперфибринолиз.
Это могло бы объяснить быстрое прогрессирование заболевания до летального исхода и ограниченную эффективность ИВЛ при лечении пациентов с COVID-19. Протоколы применения ИВЛ при ОРДС не всегда приносят пользу и могут даже нанести еще больший ущерб легким. Но в то же время, с помощью изложенной выше информации, может быть объяснена быстрая и положительная реакция некоторых пациентов на антитромботическую терапию.
Terpos et al. также продемонстрировали, что гиперкоагуляция распространена среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Они сообщили, что нарушения свертывания крови в ПВ, АПТВ, продукте деградации фибрина и D-димера, наряду с тяжелой тромбоцитопенией, указывают на жизнеугрожающий ДВС-синдром, что требует постоянного наблюдения и принятия срочных мер. В ходе крупномасштабных исследований было обнаружено, что D-димер и ПВ связаны с высокой степенью тяжести заболевания и летальным исходом.
Таким образом, если суммировать вышесказанное, можно утверждать, что влияние новой коронавирусной инфекции на систему коагуляции является одним из важных патофизиологических механизмов, который в значительной степени определяет прогноз заболевания. Новые исследования в этой области помогут лучше определяться с терапевтическими методами и разрабатывать эффективные схемы лечения.