локальное утолщение плевры на кт что это

Патология плевры (схемы)

Плевра в норме

Плеврой (pleura) называют тонкую, гладкую, богатую эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых сростается с тканью легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. Легочную плевру называют висцеральной, а ту, которая устилает стенки грудной полости — париетальной. Вокруг каждого легкого образуется герметически замкнутая плевральная полость, которая содержит небольшое количество плевральной жидкости. Эта жидкость, в свою очередь, способствует облегчению дыхательных движений легких. В норме плевральная полость заполнена 20-25 мл плеврозной жидкости.

Плевральный выпот

Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости в плевральной полости.

В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в плевраль ной полости различают:

— гидроторакс — накопление в плевральной полости транссудата, так называемой невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в плевральной полости жидкости неизвестных свойств и происхождения;

— экссудативный плеврит — это воспалительный процесс плевры, который сопровождается накоплением в плевральной полости экссудата — воспалительной жидкости;

— эмпиема плевры (пиоторакс) — гнойный воспалительный процесс плевры, который сопровождается на коплением в плевральной полости гноя;

— гемоторакс — накопление в плевральной полости крови; чаще всего встречается при травмах грудной клетки;

— хилоторакс — накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.

Округлый ателектаз

Округлый ателектаз – участок коллабированного легкого округлой формы. Данные изменения обусловлены инвагинацией плевры и утолщением междольковых перегородок на фоне фиброза.

Типичные изменения при округлом ателектазе, которые визуализируются на КТ.

Утолщение плевры

Утолщение плевры, обусловлено следующими процессами:

Диффузное утолщение плевры относится к морфологическому типу плеврального утолщения. Данные патологические изменения, обусловленны как злокачественными, так и доброкачественными процессами:

Мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры — это единственная значимая первичная злокачественная опухоль мезотелия плевральный полости.

Эпидемиология

Примерно в 70-80% всех случаев в анамнезе имеется воздействие асбеста.

Патология

Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата.

Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы или солидного рака. Кроме того, выделяют фиброзную, тубулярную и смешанную форму мезотелиомы плевры. Злокачественные мезотелиомы метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5%), в другое лёгкое и плевру (75%), в перикард. Гематогенные метастазы наблюдаются значительно реже.

Источник

Доброкачественные опухоли плевры

МКБ-10

Общие сведения

Морфологически плевра представлена несколькими слоями: мезотелиальным слоем, пограничной мембраной, поверхностным коллагеновым слоем, поверхностной эластической сетью (окончатой мембраной), глубокой эластической сетью и глубоким решетчатым коллагеновым слоем, содержащим гладкомышечные волокна, лимфатические сосуды, вены, мелкие артерии и капилляры. Такое многослойное строение плевры обусловливает морфологическую неоднородность опухолей плевры, встречающихся в пульмонологии и торакальной хирургии.

Патанатомия

Большинство доброкачественных опухолей плевры являются мезенхимальными по происхождению и развиваются из субмезотелиального слоя плевры. Исходной тканью для опухолей плевры также может служить мезотелий, соединительнотканные волокна, эндотелий лимфатических и кровеносных сосудов. Среди доброкачественных опухолей плевры встречаются мезотелиомы фиброзного типа, фибромы, липомы, фибромиомы, фибролипомы, лимфангиоэндотелиомы, невриномы, хондромы, остеофибромы, ангиомы и др. Доброкачественные опухоли плевры развиваются в 10 раз реже, чем злокачественные.

Доброкачественные опухоли плевры, как правило, имеют вид четко отграниченного одиночного узла; при наличии ножки опухоли обладают достаточной подвижностью. Характер роста определяет особенности хирургической тактики при удалении опухолей плевры. Фиброма плевры чаще исходит из ее висцерального листка, имеет ножку либо связана со своим широким основанием посредством рыхлой соединительной клетчатки. Удаление фибромы обычно не вызывает технических затруднений.

Липома плевры произрастает из подплевральной жировой клетчатки и связана с париетальным листком серозной оболочки. Рост липомы в направлении межреберного пространства сопровождается выбуханием опухоли плевры над поверхностью грудной клетки в виде пальпируемого узла. В этом случае для радикальной резекции необходимо выделение всего конгломерата опухоли до плевры.

Доброкачественная фиброзная мезотелиома, в отличие от злокачественных мезотелиом брюшины, плевры, перикарда, яичка, не имеет этиопатогенетической связи с воздействием асбеста. Макроскопически доброкачественный тип мезотелиомы представлен плотной солитарной инкапсулированной опухолью, имеющей на разрезе желтоватый цвет. Микроскопическое строение доброкачественной мезотелиомы соответствует многоклеточной фиброме. Данный тип опухоли чаще исходит из париетальной плевры. При удалении мезотелиомы прибегают к резекции париетальной плевры на протяжении.

Симптомы

Особенности клинической картины доброкачественных опухолей плевры зависят от локализации и размеров новообразования. Локализованные опухоли плевры небольших размеров обычно протекают бессимптомно. Клинические проявления опухолей плевры, как правило, развиваются при достижении ими больших размеров, что влечет за собой смещение органов грудной полости и средостения. В этом случае возникают боли в грудной клетке, чувство стеснения в груди, одышка, сухой кашель, субфебрильная температура тела.

Диагностика

Уточняющая роль в диагностике опухолей плевры отводится КТ и МРТ легких, УЗИ плевральной полости. Под контролем КТ или УЗИ проводится пункционная биопсия плевры с последующим исследованием биоптата; при наличии экссудата выполняется плевральная пункция. При недоступности опухоли плевры для трансторакальной биопсии прибегают к диагностической торакоскопии (плевроскопии).

Проведение бронхоскопии, бронхографии, микроскопического исследования мокроты при опухолях плевры не информативно. На диагностическом этапе доброкачественные опухоли плевры дифференцируют со злокачественными новообразованиями серозной оболочки, периферическим раком легкого, осумкованным плевритом.

Лечение

Ввиду возможности компрессии органов и сосудов грудной полости, а также во избежание риска малигнизации доброкачественные опухоли плевры подлежат оперативному удалению. В последнее время широко применяются малоинвазивные методики оперирования с использованием видеоторакоскопической аппаратуры. В послеоперационном периоде с помощью оставленных в плевральной полости дренажей осуществляют контроль гемостаза и полного расправления легкого.

Прогноз

В дальнейшем пациенты, перенесшие удаление доброкачественных опухолей плевры, не нуждаются в лучевом или химиотерапевтическом лечении. Однако они подлежат периодическому (каждые 6 мес. в течение 2-х лет) рентгенологическому обследованию и наблюдению пульмонолога (торакального хирурга). Это связано с тем, что некоторые опухоли плевры, чаще смешанного строения, а также фиброзные мезотелиомы склонны к рецидиву, иногда – к малигнизации, что требует повторного хирургического вмешательства.

Источник

Что показывает КТ легких при коронавирусе?

Компьютерная томография (КТ) при коронавирусе показывает участки инфильтрации и воспаления легких — вирусную пневмонию.

Легочная ткань обладает белковыми рецепторами ACE2, к которым прикрепляется вирион, благодаря прочным белковым шипам, по аналогии с пневмовирусом SARS-CoV-1, впервые обнаруженным у летучих мышей.

Помимо удушья и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), высокий риск смертности от COVID-19 сопряжен и с другими, нелегочными осложнениями: миокардитом, тромбозом внутренних органов, ДВС-синдромом. Однако по данным Уханьского технологического университета, у 92 из 100 китайских пациентов, госпитализированных по поводу коронавируса, компьютерная томография выявляет повреждение легких. Большую опасность для жизни и здоровья представляет острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это обширный двусторонний воспалительный процесс с полисегментарный очагами инфильтрации, который приводит к отеку легких и острой дыхательной недостаточности.

Коронавирус проникает в организм человека через носовую полость, слизистую глаз или рот и, когда достигает легких, провоцирует у большинства больных обширный воспалительный процесс — альвеолы (воздушные пузырьки легочной ткани) заполняются жидким экссудатом или соединительной тканью. Эти пораженные участки легких, более не участвующие в дыхательном процессе, врачи видят на посрезовой КТ легких в виде «матовых стекол», симптома «булыжной мостовой». Также коронавирус часто сопровождается плевральным выпотом.

По результатам томографии также оценивают тяжесть заболевания, то есть степень поражения легких: КТ-0, КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4. Подробнее о «рисунке» коронавирусной пневмонии и диагностических возможностях компьютерной томографии — в этой статье.

Когда необходимо сделать КТ легких при коронавирусе?

Обычно при подозрении на вирусную пневмонию КТ легких назначается лечащим врачом — терапевтом или инфекционистом. Больным пациентам нет необходимости ждать результатов ПЦР до 14 дней — томография покажет даже минимальное поражение легких (до 5%), при этом паттерн пневмонии, вызванной коронавирусом, виден довольно ясно. КТ легких рекомендовано делать на 5-7 день проявления симптомов острого респираторного заболевания.

Ключевое отличие компьютерной томографии от рентгена состоит в том, что КТ показывает первую степень поражения легких (до 25%), а по результатам обследования возможна дифференциальная постановка диагноза, то есть по специфическому клиническому рисунку на КТ можно отличить коронавирусную пневмонию от бактериальной и какой-либо другой без лабораторной диагностики. Однако не у всех пациентов, зараженных коронавирусом, развивается поражение легких с характерной симптоматикой.

КТ легких рекомендуется делать при наличии следующих симптомов:

Пациентам с выраженными симптомами и подозрением на коронавирус нет необходимости ждать результатов ПЦР-диагностики. Компьютерная томография покажет очаги воспаления и инфильтрации легких, фиброз, степень их распространенности. Таким образом пациент сможет не теряя времени приступить к лечению под контролем лечащего врача. Поражение легких более 50% по результатам КТ может быть показанием к госпитализации.

Важно! При наличии вышеуказанных симптомов нет необходимости ждать результатов теста на коронавирус, чтобы проверить легкие на КТ. Преимущество компьютерной томографии легких перед рентгеном и флюорографий заключается в том, что диагностика покажет воспалительные процессы даже когда они только начались (на 5-7 день с момента проявления симптомов ОРЗ).

Поражение легких при коронавирусе

В 2020 году была разработана эмпирическая шкала визуальной оценки легких, в которой КТ-0, КТ-1, КТ-2, КТ-3 и КТ-4 соответствуют стадии заболевания и, соответственно, степени поражения легких.

Врач изучает каждую долю легкого (всего 5) на посрезовых сканах в поперечной и фронтальных плоскостях и оценивает объем поражения каждой по пятибалльной шкале. Если признаки воспаления отсутствуют, рентгенолог присваивает значение 0 и так далее. Если воспалительные очаги и инфильтраты присутствуют в нескольких сегментах, такую пневмонию называют полисегментарной. При коронавирусе пациентам чаще всего диагностируют двустороннюю полисегментарную пневмонию. При своевременном обращении за медицинской помощью распространение инфекции в легких можно остановить.

Степени поражения легких при коронавирусе на КТ

В заключении КТ легких пациенты видят аббревиатуры: КТ-0, КТ-1, КТ-2, КТ-3 и КТ-4 Что они обозначают?

По данным исследования «Time Course of Lung Changes at Chest CT during Recovery from Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)», опубликованного в июле 2020 года в международном журнале Radiology, максимальное поражение легких (пик пневмонии) у большинства пациентов наблюдается на 10 день заболевания. В выборку не вошли пациенты со специфическими осложнениями, такими как ОРДС, кардиогенный отек легкого, тромбоз, тяжелые последствия которых носят непредсказуемый характер.

Как коронавирус выглядит на КТ?

При коронавирусе на КТ отчетливо и ясно визуализируются инфильтраты в легких — участки, заполненные экссудатом (жидкостью, кровью, гноем), вследствие чего дыхание затруднено.

Особенно наглядно они представлены на 3D-реконструкции дыхательных путей. Такое изображение получается после компьютерной обработки сканов. Эти данные тоже записываются на диск, и пациент может посмотреть визуализацию его собственных легких.

По данным актуальных исследований, публикуемых в журнале Radiology, вирусная пневмония, вызванная COVID-19, чаще всего проявляется на КТ изображениях в виде двухсторонних затемнений по типу «матового стекла» и уплотнений легочной ткани, например, утолщения альвеолярных перегородок. На томограммах это, напротив, более светлые участки, поскольку они свидетельствуют о повышенной плотности легочной ткани, а она хуже пропускает рентгеновские лучи.

Наличие одиночного очага поражения по типу «матового стекла» в правой нижней доле легкого может быть интерпретировано как начальное, самое первое проявление вирусной пневмонии.

Отметим, что «матовые стекла» не являются специфическим признаком пневмонии при коронавирусе. Этот признак характерен для опухолей, кровоизлияний и других инфекций. По результатам КТ легких возможна лишь первичная дифференциальная диагностика пневмоний (бактериальной, вызванной пневмококком, грибками и др.). «Рисунок» этих заболеваний может лишь незначительно различаться. Чтобы врачи могли правильно поставить диагноз, пациенту следует пройти дополнительное обследование, например, сделать ПЦР. Лабораторная диагностика поможет выявить специфического возбудителя воспаления легких.

Когда заболевание переходит в более позднюю стадию, рисунок становится более специфическим. Коронавирусную пневмонию на КТ легких определяют по следующим признакам.

Матовое стекло при коронавирусе

«Матовые стекла» считаются основным признаком поражения легких при пневмонии. Так называют участки легочной ткани, в которых альвеолы заполнены жидкостью — это инфильтраты. Название отсылает непосредственно к визуализации этого признака при лучевой диагностике. Уплотнения по типу «матового стекла» напоминают беловатый налет, легочная ткань — светлая.

«Матовые стекла» при коронавирусе обычно локализуются с обеих сторон (двусторонняя пневмония) в нижних и боковых отделах, ближе к плевре либо сконцентрированы вокруг бронхов. При этом сохраняется видимость сосудов, бронхов и их стенок. По количеству и размерам инфильтратов определяют степень поражения легких.

Консолидация матовых стекол

Признак, который чаще всего наблюдается при среднетяжелом поражении легких. Матовых стекол уже достаточно много, и на некоторых участках можно наблюдать их объединение. Видимость воздушных просветов бронхов сохраняется, но сосуды и стенки бронхов в зоне уплотнения не видны.

Симптом булыжной мостовой

Симптом «булыжной мостовой» также называют «лоскутным одеялом». Легочная ткань на томограммах визуализируется в виде ячеек и приобретает сходство с брусчаткой. Такой рисунок наблюдается при утолщении межальвеолярных перегородок. Обширное воспаление затрагивает интерстиций, вследствие чего он уплотняется, нарушаются обменные процессы в тканях: в альвеолах накапливаются белки и липиды, сокращается воздушное пространство.

Симптом «булыжной мостовой» в сочетании с «матовыми стеклами» указывает на тяжелую, пиковую стадию пневмонии. Наблюдается на 10-12 день заболевания. При благоприятном разрешении проходит на 14-30 день.

Симптом воздушной бронхограммы

Воздушная бронхограмма — рентгенологический термин, который означает, что на фоне плотной и безвоздушной ткани легких с инфильтратами («матовых стекол» с консолидацией), сохраняется воздушное пространство в просвете бронхов. Этот отдел дыхательных путей полностью или частично визуализируются на КТ.

С одной стороны, воздушная бронхограмма говорит о проходимости проксимальных дыхательных путей, с другой — указывает на масштабную обструкцию легких, при которой практически отсутствует альвеолярный воздух.

Фиброз легких

Фиброз — это патологическое разрастание соединительной ткани, которое приводит к уменьшению размера альвеолярных пузырьков, то есть воздушного пространства. У некоторых пациентов организм таким образом реагирует на инфекционное воспаление или механическую травму. Фиброз легких напоминает рубцы и требует самостоятельного лечения. Последствия такого осложнения пневмонии могут быть необратимыми.

Симптом обратного гало

Симптом «обратного ободка» или «гало» представляет собой уплотнение легочной ткани вокруг очага воспаления. Свидетельствует о прогрессирующей пневмонии. На томограммах визуализируется светлым кольцом или ободком, опоясывающим «матовое стекло» в форме практически правильного круга или эллипса.

Симптом плеврального выпота

Плевральный выпот — это скопление жидкого экссудата в плевральной полости. Плевра представляет собой серозную оболочку, которая покрывает поверхность легких и внутреннюю часть грудной клетки. Патологическая жидкость скапливается в пространстве между легкими и грудной клеткой. В норме здесь содержится немного жидкости, около 3-5 мл, — она необходима для амортизации и уменьшения трения дыхательного органа о ребра. Дополнительная жидкость затрудняет дыхание и вызывает сдавление легких.

Важно! Интерпретировать результаты КТ легких может только врач-рентгенолог. Компьютерная томография показывает поражение легких при вирусной пневмонии. Чтобы достоверно определить тип инфекционного возбудителя воспаления легких, пациенту следует сделать ПЦР.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Локальное утолщение плевры на кт что это

а) Нормальная анатомия:
• Париетальный листок
• Висцеральный листок
• Щели:
о Междолевые щели:
— Правая большая щель
— Малая щель
— Левая большая щель
о Добавочные щели:
— Непарная щель
— Левая малая щель
— Верхняя добавочная щель
— Нижняя добавочная щель

б) Структура плевры:
• Единый слой эпителиальных клеток и подлежащей соединительной ткани
• Висцеральный листок плевры прилегает к поверхностям легких
• Париетальный листок плевры является продолжением висцерального листка:
о Покрывает стенку грудной клетки, диафрагму и поверхность средостения
• Висцеральный и париетальный листки плевры образуют правую и левую плевральные полости:
о Потенциальные пространства, содержащие небольшое количество плевральной жидкости
• Суммарная толщина висцерального и париетального листков плевры и содержащего жидкость плеврального пространства составляет Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму. КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого. КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.

Париетальный листок плевры

а) Определение:
• Покрывает неорганные поверхности; образует выстилку грудной полости
• Реберная часть идет вдоль ребер и межреберных пространств:
о Диафрагмальная часть покрывает диафрагму
о Средостенная часть покрывает средостение

б) Кровоснабжение и кровоотток:
• Кровоснабжается от прилегающей стенки грудной клетки (межреберные, внутренние грудные и диафрагмальные артерии)
• Кровоотток осуществляется в бронхиальные вены (отток крови от диафрагмальной плевры осуществляется в нижнюю полую вену и плечеголовной ствол)

в) Иннервация:
• Межреберные нервы (реберная и периферическая диафрагмальная части плевры) и диафрагмальные нервы (средостенная и центральная диафрагмальная части плевры)
• При раздражениии реберной или периферической диафрагмальной части плевры боль иррадиирует по ходу межреберных нервов в грудную или брюшную стенку
• При раздражении средостенной или центральной диафрагмальной части плевры боль иррадиирует в нижние отделы шеи или плечи

г) Гистология:
• Одиночный слой париетальных мезотелиальных клеток, покрывающий рыхлую жиросодержащую ареолярную соединительную ткань
• Снаружи отграничен внутригрудной фасцией

Висцеральный листок плевры

а) Слои:
• Слой мезотелиальных клеток, тонкий слой соединительной ткани, основной слой соединительной ткани, сосудистый слой, ограничивающая легочная мембрана (соединенная с основным слоем коллагеновыми и эластическими волокнами):
о На гистологических препаратах определяется один слой плоских мезотелиальных клеток, отделенный базальной пластинкой от лежащей ниже собственной пластинки, состоящей из рыхлой соединительной ткани

б) Кровоснабжение и кровоотток:
• Кровоснабжается артериями большого круга кровообращения, кровь оттекает в легочные и бронхиальные вены
• Лимфоотток осуществляется в глубокое легочное сплетение в междолевых и околобронхиальных пространствах к корням легких

в) Иннервация:
• Висцеральные афферентные нервы проходят вдоль бронхиальных сосудов; болевая чувствительность отсутствует

Плевральные складки

а) Легочная связка:
• Образована средостенной частью плевры, идущей вниз в виде двойного слоя ниже корня

б) Реберно-диафрагмальные углубления:
• Плевра идет в каудальном направлении ниже нижней границы легкого
• Реберная и диафрагмальная части плевры разделены узкой щелью-реберно-диафрагмальным углублением
• Опускается приблизительно на 5 см ниже нижней границы легкого при спокойном вдохе; каудальный конец достигает 12-го ребра в заднемедиальной части

На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели. КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель. Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого. На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены. Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.

Междолевые щели

а) Общая характеристика:
• Полные щели проходят от поверхности легкого до корня
• Неполные щели не достигают корня легкого:
о Обеспечивают паренхиматозные сообщения и коллатеральное перемещение воздуха между прилегающими долями
о Часто встречаемости 12,5-73% (большие щели); 60-90% (малые щели); справа встречаются чаще, чем слева

б) Большие (косые) щели:
• Начинаются сзади вблизи тела позвонка Т5; левая большая щель начинается вблизи Т4 у 75% лиц
• Оканчиваются по ходу передней диафрагмальной плевральной поверхности на 3-4 см позади передней грудной стенки
• Правая большая щель отделяет верхнюю долю правого легкого и среднюю долю от нижней доли правого легкого
• Левая большая щель разделяет верхнюю долю левого легкого и нижнюю долю левого легкого
• Изменения контура от верхней части (вогнутая передняя поверхность) до нижней (выпуклая передняя поверхность); называют формой «пропеллера»

в) Малая (горизонтальная) щель:
• Разделяет верхнюю поверхность средней доли и верхнюю долю правого легкого; неполная у > 80% лиц

Добавочные щели

а) Общая характеристика:
• Щели различной глубины на передней поверхности легких; встречается у 22-32% лиц

б) Непарная щель:
• Справа
• Обусловлена нарушением нормальной миграции непарной вены к трахеобронхиальному углу
• Впячивание висцерального и париетального листков плевры образует щель (четыре слоя плевры) на медиальной поверхности верхушки правого легкого

в) Левая малая щель:
• Разделяет язычок и остальную верхнюю долю левого легкого
• Встречается у 8-18% лиц, но редко определяется при рентгенографии грудной клетки в ЗП проекции (частота 1,6%)

г) Верхняя добавочная щель:
• Разделяет верхний сегмент нижней доли и базальные сегменты
• Ориентирована горизонтально или косо

д) Нижняя добавочная щель:
• Не до конца отделяет медиальный базальный сегмент от остальных базальных сегментов нижней доли:
о Обусловливает симптом околодиафрагмального шипа при ателектазе
• Чаще встречается справа, чем слева
• Встречается на 5-10% рентгенограмм органов грудной клетки, 16-21 % КТ органов грудной клетки и на 30-50% анатомических препаратов

Визуализация плевры

а) Рентгенография плевры:
• Большие щели:
о В норме на рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции не определяются
о Фрагменты больших щелей обычно визуализируются на рентгенограммах в боковой проекции
о Определяются как продолжение соответствующей половины диафрагмы
• Малая щель:
о Визуализируется на 50-80% рентгенограмм органов грудной клетки в ЗП проекции в виде горизонтальной линейной тени на уровне или вблизи IV ребра
о Границы вариабельны
о Соприкасается с боковой стенкой грудной клетки вблизи подмышечной части правого VI ребра
о Передняя и латеральная части слегка изгибаются вниз
о Медиальный конец расположен вблизи междолевой легочной артерии; никогда не пересекает сосуды корня легкого
• Непарная щель:
о Тонкая тень в виде изогнутой линии, идущая от верхушки правого легкого до корня
о Нижний конец имеет характерную форму «слезы» (непарная дуга)
• Левая малая щель:
о Тонкая линейная тень
о Краниальнее и более косо по отношению к малой щели
• Верхняя добавочная щель:
о На рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции проецируется ниже и медиальнее малой щели
• Нижняя добавочная щель:
о Тонкая линейная тень, идущая косо от медиального отдела половины диафрагмы к корню легкого на рентгенограммах грудной клетки в ЗП проекции
о В некоторых случаях наблюдается на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции

б) КТ плевры:
• В норме плевра не визуализируется на КТ/КТ с высоким разрешением
• Межреберная полоса:
о Тонкая линейная тень (1-2 мм в толщину) у здоровых лиц
о Накладывается на межреберные пространства; соединяет внутренние поверхности ребер
о Образована двумя слоями плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и наиболее внутренним слоем межреберных мышц
о Исчезает на внутренних поверхностях ребер (отсутствует внутренний слой межреберных мышц); может имитироваться межреберными венами в паравертебральной области
• Большие щели:
о Тонкие линейные тени
о Изогнуты в верхнем и нижнем отделах грудной клетки (вогнутая и выгнутая передние поверхности, соответственно)
о Могут формировать тени в виде тонких пучков из матового стекла, если проходят косо относительно аксиальной плоскости
• Малая щель:
о Вариабельный внешний вид:
— Тонкая изогнутая тень
— Тень в виде матового стекла
— Область, свободная от сосудов (форма близка ктреугольной)

в) УЗИ:
• Наиболее важное исследование при визуализации аномалий плевры
• Позволяет дифференцировать солидные объемные образования плевры от жидкостных
• Оценка эхогенности и формы (может меняться при дыхании) скоплений жидкости, визуализация эхогенной линии висцерального листка плевры
• Неэхогенный выпот обычно являются транссудатом; эхогенный выпот с перегородками обычно является экссудатом

Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса. Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру. Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта. КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.

Аномалии визуализации

а) Плевральный выпот:

• Подразделяется на транссудат и экссудат:
о Основывается на составе жидкости, полученной при торакоцентезе
о Определяется по критериям Лайта:
— Транссудат не ассоциирован с поражениями плевры:
Патология внутренних органов: сердечная недостаточность, поражения перикарда, цирроз, беременность, гипоальбумиемия, отек и почечная недостаточность
— Экссудат является признаком наличия поражения плевры:
Пневмония, эмпиема, туберкулез, новообразования, эмболия легочной артерии и коллагеноз сосудов

• Рентгенография:
о Тупой реберно-диафрагмальный угол (очаговая тень, верхняя граница в виде мениска):
— Рентгенография в ЗП проекции: увеличение латерального реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 200 мл плевральной жидкости
— Рентгенография в боковой проекции: увеличение заднего реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 75 мл плевральной жидкости
— Рентгенография в положении лежа на боку: определение жидкости > 10 мл
о Мелкие и средние выпоты визуализируются в виде теней с верхней границей в виде мениска:
— Латеральная поверхность расположена краниальнее медиальной части
— При объеме > 500 мл закрывает диафрагму
о Крупные выпоты могут затенять половину грудной полости, смещать средостение и выворачивать диафрагму
о Рентгенография в положении лежа на спине: увеличение плотности пораженной половины диафрагмы, тень в виде покрова, апикальная шапочка, утолщениеоколопозвоночной полосы
о Подлегочный выпот:
— Скопление жидкости в подлегочном плевральном пространстве
— Латеральное смещение купола или пика псевдодиафрагмы на рентгенограммах в ЗП проекции
— Уплощение, приподнятость подлегочной поверхности заднего отдела легкого на рентгенограммах в боковой проекции; уплощение нижнего контура легкого спереди от большой щели; изогнутость щели вниз под острым углом (напоминает форму гибралтарской скалы)
— Левосторонний подлегочный выпот на расстоянии >2 см между основанием легкого и верхней границей желудочного воздушного пузыря
о Псевдоопухоль:
— Щелевая или междолевая плевральная жидкость
— Наиболее часто ассоциирована с декомпенсацией заболевания сердца
— Характерна для состояния после лечения остановки сердца; спонтанное разрешение
— Очаговая тень в виде эллипса/ленты в междолевой щели; чаще всего поражается малая щель
— Периферические края тени обычно имеют вид конуса, поскольку они сливаются с пораженной щелью
о Скопления жидкости ассоциированы сэкссудативным плевральным выпотом; отграничены плевральными сращениями:
— Зафиксированные неподвижные тени в виде объемных образований; обычно имеют вид эллипса или ленты
— Обычно четко определяются на рентгенограммах органов грудной клетки, если поверхность тангенциальна (параллельна) рентгеновскому лучу; при визуализации в анфас границы определяются нечетко
— Осумкованная плевральная жидкость может формировать симптом неполной границы
о Эмпиема:
— Инфицированный плевральный выпот
— Ассоциирована с пневмонией
— Осумкованность
— Уровень воздух/жидкость в осумкованном выпоте является признаком эмпиемы с бронхоплевральной фистулой

• КТ:
о Не позволяет дифференцировать экссудат и транссудат
о Чаще всего на КТ плотность выпота близка к плотности воды (20-30 ЕХ) вне зависимости от этиологии; разброс от 0 до 100 ЕХ о Мелкие выпоты изначально расположены в задней части реберно-диафрагмального углубления; сохраняют вогнутый/ме-нисковидный передний край
о Крупные выпоты растекаются в переднем и краниальном направлении; могут распространяться на щели
о Эмпиема:
— Скопление жидкости эллипсоидной или лентовидной формы
— Часто отграничено гладкими однородными толстыми висцеральным и париетальным листками плевры (симптом «разделенной плевры»)
— Толстая плевра может накапливать контрастное вещество; воздух или уровни воздух-жидкость в плевральном выпоте является признаком бронхоплевральной фистулы при отсутствии ранее проведенных вмешательств
— Расположение не зависит от гравитации, выражена граница с прилегающим легким
— Сдавление/смещение прилегающего легкого и сосудов

• УЗИ:
о Анэхогенный выпот может быть транссудативным или экссудативным
о Перегородки являются признаком экссудативного выпота

б) Пневмоторакс:
• Скопление воздуха или газа в плевральной полости:
о Спонтанный (ассоциирован с буллами)
о Первичный (не обусловлен заболеванием легкого)
о Вторичный (обусловлен заболеванием легкого)
• Рентгенографические признаки варьируют в зависимости от степени потери объема, наличия напряженности (давление в плевре превышает давление в альвеолах) и укладки пациента
• Тонкая линейная тень является наружным краем висцерального листка плевры; отделена от париетального листка плевры и стенки грудной клетки областью просветления, в которой отсутствуют сосуды; наблюдается на верхушках легкого в положении пациента стоя
• Просветление достигает реберно-диафрагмального углубления у пациентов в положении лежа на спине (симптом глубокой борозды)

в) Утолщение плевры:
• Очаговое утолщение:
о Плевральные бляшки возникают через 15-20 лет после контакта с асбестом:
— Множественные скопления неклеточного коллагена на париетальном листке плевры (реберная, диафрагмальная и средостенная части плевры)
— Картина при визуализации:
Разобщенные области утолщения плевры, преимущественно по ходу VI—VIII ребер, на париетальном листке плевры в области куполов диафрагмы и по ходу средостенной части плевры; верхушки и реберно-диафрагмальные борозда не поражаются
Кальцифицированные или некальцифицированные
о Локализованная фиброзная опухоль: одиночное лентовидное, круглое или дольчатое новообразование; доброкачественное (80%) или злокачественное
• Диффузное утолщение:
о Злокачественное: метастатическое поражение, мезотелиома, лимфома
о Доброкачественное: фиброторакс

г) Плевральные кальцификаты:
• Многоочаговые и разобщенные: плевральные бляшки
• Диффузные: фиброторакс, излеченный гемоторакс

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2020

Источник