монурал или амоксиклав при беременности что лучше

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в пери­уретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

Альтернативная терапия:

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

Альтернативная терапия:

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

Источник

Беременность и инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)

Во время беременности инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) встречаются не редко. К урологам обращаются женщины как впервые столкнувшиеся с этой ситуацией, так и с обострением хронического, ранее существовавшего, заболевания.

Беременные более уязвимы для инфекций мочевыводящих путей, так как организм женщины испытывает состояние физиологического иммунодефицита, из-за чего он становится более восприимчивым к различного рода инфекционным факторам. И мочевыделительная система не в последнюю очередь подвергается воспалительным процессам, особенно если до беременности не пролечены все хронические заболевания.

Второй момент, влияющий на ИМВП – это увеличивающаяся в размерах «беременная» матка, которая по мере своего роста начинает сдавливать мочеточник (больше правый), вызывая тем самым нарушение оттока мочи. По УЗИ в этом случае можно увидеть каликопиелоэктазию – расширение чашечек и лоханок почек. Это является физиологическим состоянием, но оно может способствовать развитию инфекции.

Существует несколько состояний, характеризующий ИМВП при беременности:

Вопрос, который задают очень часто: «Зачем мне пить антибиотики, если я себя хорошо себя чувствую?»

– Да, конечно, симптомов ИМВП может не быть, но наличие большого титра бактерий в моче может в дальнейшем осложнить течение родов и послеродового периода, вплоть до преждевременных родов и внутриутробной инфекции плода, а также развиться в «явную» форму ИМВП уже с наличием симптоматики!

Хотелось бы также отметить, что не стоит бояться антибиотиков (часто после упоминания о них женщины начинают переживать) и их возможного воздействия на ребенка. Есть определенный перечень допустимых антибактериальных препаратов в разные триместры беременности!

В первом триместре допускается использование: защищенных пенициллинов (Ампициллин, Амоксициллина/клавулонат, Амоксициллин/сульбактам), Фосфомицина трометалол (Монурал) (можно использовать во всех триместрах), макролидов (Джозамицин, Азитромицин). Во втором и третьем триместре: к первому списку добавляются цефалоспорины третьего поколения (Цефиксим, Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим). Но помните, что прием тех или иных препаратов, а при беременности особенно, должен быть только по назначению врача.

Кроме антибиотиков во время беременности часто назначаются растительные уроантисептики (Фитолизин, Канефрон, Цистон и др.) в качестве поддерживающей терапии наряду с антибактериальными препаратами. Довольно часто гинекологи назначают их как профилактической средство, порой на все время беременности. Но злоупотреблять ими не следует, а тем более принимать самостоятельно без рекомендации врача, так как они могу способствовать образованию оксалатных камней при длительном непрерывном приеме, особенно если уже есть нарушения минерального обмена, как иногда говорят, «песок» в почках по УЗИ. Принимать их следует курсами с перерывами, длительность курсового приема определяется только врачом!

К сожалению, порой обычная антибиотикотерапия оказывается не эффективной (особенно при хронических процессах) и приходится прибегать к инвазивным методикам, таким как цистоскопия с последующими инстилляциями в мочевой пузырь. Цистоскопия, а также инстилляции в мочевой пузырь, проводятся только по строгим показаниям, только в тех случаях, когда без них действительно не обойтись! Но иногда приходится прибегать к этим методам при беременности, поэтому не следует удивляться, если врач вам будет назначать вышеописанные исследования и процедуры.

Источник

ТОП-15 препаратов при цистите

Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.

Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.

Классификация препаратов

Причины развития

Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.

Рейтинг препаратов от цистита

Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.

Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.

№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)

Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.

Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.

Источник

Неосложненная и осложненная инфекция нижних мочевыводящих путей

Среди инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря. Это самая частая урологическая инфекция, которая встречается как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Распространенность инфекций мочевыводящих

Среди инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря. Это самая частая урологическая инфекция, которая встречается как в амбулаторной, так и в стационарной практике.

Распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в России составляет около 1000 случаев на 100 000 населения в год. Ежегодно регистрируется около 26–36 млн случаев острого цистита [1]. Можно предположить, что истинная распространенность заболевания значительно выше, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу и лечатся сами. Мужчины чаще болеют циститом в пожилом возрасте, женщины — в молодом. Только в пожилом и старческом возрасте (к 70–75 годам) заболеваемость мужчин и женщин становится приблизительно одинаковой.

По числу случаев временной нетрудоспособности среди урологических заболеваний цистит занимает первое место [2, 3].

Согласно современной классификации ИНМП принято подразделять на неосложненную и осложненную. Наиболее частым проявлением неосложненной ИНМП является острый цистит. Он возникает при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, без серьезных сопутствующих заболеваний и неврологических нарушений. Неосложненная ИНМП чаще выявляется у женщин с анатомически и функционально нормальным мочевым пузырем. Однако у 15–50% женщин с симптомами цистита выявляется клинически скрытая инфекция почек. В таком случае мы имеем дело с осложненным циститом, что нужно учитывать при диагностике и лечении.

В отличие от неосложненной ИНМП, осложненная инфекция возникает на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря, нейрогенной патологии или серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения, иммуносупрессия) после применения инстру­ментальных методов обследования и лечения. Проявлением осложненной инфекции мочевого пузыря является хронический цистит.

Европейская ассоциация урологов (Париж, 2006) предлагает использовать для распознавания осложненной ИМП так называемые факторы риска развития осложнений или неудач лечения. К ним относятся: мужской пол, пожилой возраст, госпитальная инфекция, беременность, функциональные или анатомические нарушения мочевых путей, камни в мочевых путях, недавнее вмешательство на мочевых путях, наличие катетера в мочевых путях, недавнее применение антибиотика, наличие симптомов заболевания более 7 дней на момент обращения, сахарный диабет, иммуносупрессия.

Следует помнить и учитывать некоторые клинические особенности цистита.

Источником бактериального неосложненного и осложненного цистита является нормальная микрофлора, колонизирующая периуретральную область и дистальную часть уретры. Инфицирование мочевого пузыря в 95% случаев происходит восходящим путем. Воспаление мочевого пузыря чаще всего вызывает неспецифическая микробная флора. Прежде всего это грамотрицательные энтеробактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, энтеробактер. Из грамположительных встречаются стафилококк, стрептококк, энтерококк. Как правило, неосложненная ИМП вызывается одним микроорганизмом, при осложненном цистите нередко определяется смешанная микрофлора [4].

У 0,4–30% больных с неосложненной ИМП в моче не выявляется патогенная микрофлора [5]. В таких случаях причиной заболевания могут быть вирусы, хламидии, микоплазмы, анаэробные микроорганизмы, для подтверждения этиологической роли которых нужно использовать специальные диагностические среды и методы исследования. Благодаря наличию у кишечной палочки уникальных факторов вирулентности (адгезины, уропатогенный специфический протеин, гемолизин, аэробактин) она играет ведущую роль в патогенезе неосложненной ИМП, при осложненной ИМП факторы вирулентности являются менее значимым условием возникновения инфекции.

Развитие цистита есть результат преобладания вирулентности этиологического инфекционного фактора над защитными механизмами мочевого пузыря. Необходимым условием развития бактериального неосложненного и осложненного цистита является адгезия значительного количества уропатогенных бактерий к уроэпителиальным клеткам с последующей инвазией их в стенку мочевого пузыря. Развитие и персистенция инфекции в стенке мочевого пузыря зависят от размера и интенсивности роста микробной колонии, обьема остаточной мочи, степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами, скорости потока мочи и частоты мочеиспусканий. После адгезии нормальный ток мочи или слизи не смывает бактерии. В результате происходит колонизация микроорганизмов. Адгезированные микроорганизмы не создают колоний на питательных микробиологических средах: этим объясняются трудности их выявления и недооценка в диагностике рецидивов. Уропатогенные штаммы E. coli способны формировать биопленки (микроколонии) на слизистой оболочке мочевого пузыря и внутри эпителиальных клеток, а также на некротических, рубцово-измененных тканях, катетерах. Микроорганизмы, образующие биопленку, обладают устойчивостью к антимикробной терапии. Бактерии в составе биопленки могут выживать при использовании антибиотиков в концентрациях, в 100–150 раз превышающих бактерицидные концентрации для планктонных форм бактерий того же вида [6].

Нарушение защитных механизмов мочевого пузыря повышает возможность адгезии и размножения в нем кишечной микрофлоры, вероятность развития инфекционно-воспалительного процесса и его рецидивирования.

Согласно современным представлениям, развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре независимо от этиологии протекает по следующему «сценарию»: адгезия — инвазия — колонизация — пролиферация — повреждение тканей хозяина [7]. При неосложненных циститах поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря. Иначе говоря, острый цистит — это поверхностная инфекция мочевого пузыря. В случае осложненной инфекции воспалительный процесс переходит на более глубокие слои (подслизистый, мышечный, серозный) стенки мочевого пузыря. Замещение гладкомышечных волокон соединительно-тканными в стенке мочевого пузыря ведет к его фиброзу, уменьшению емкости мочевого пузыря (микроцистит). Такие изменения наблюдаются при лучевом и интерстициальном цистите.

Развитию воспаления в мочевом пузыре способствуют следующие факторы:

Как в любом инфекционном процессе, взаимодействие факторов вирулентности возбудителя и целостность защитных механизмов макроорганизма во многом определяют развитие и течение инфекции. Уропатогенные штаммы E. coli имеют целый набор факторов вирулентности, с помощью которых они могут преодолевать даже ненарушенные защитные механизмы мочевого пузыря у женщин, обладают потенциальной способностью к восходящему распространению по мочевым путям. Установлено, что бактерии могут передавать друг другу различные факторы вирулентности: устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др.

В настоящее время появляется все больше данных о значении в развитии бактериального неосложненного цистита наследственной предрасположенности (отсутствие секреции некоторых групп антигенов крови, дефекты муцинового слоя, повышенное содержание рецепторов для бактериальной адгезии на мембранах эпителиальных клеток) и поведенческих особенностей пациентов (сексуальная активность, использование влагалищных диафрагм, вибраторов и спермицидов, отсутствие мочеиспускания после полового акта, произвольное задерживание мочеиспускания, несоблюдение правил личной гигиены или неправильное их выполнение, недостаточный питьевой режим, ношение плотно облегающей одежды).

Цистит у женщин практически всегда связан с кольпитом или бактериальным вагинозом. Анатомо-физиологические особенности женского организма и его зависимость от состояния гормональной системы предопределяют выделение чисто женских клинических форм воспаления мочевого пузыря: цистит у девочек, дефлорационный цистит, цистит медового месяца, посткоитусный цистит, цистит у беременных, послеродовой, пост­климактерический, инволюционный цистит.

Несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита при анатомически нормальных мочевых путях, цистит часто рецидивирует. У 50% больных склонность к рецидивам наблюдается в течение года, причем чаще у пациенток старше 55 лет [1, 8]. Принято различать рецидивирующий цистит и реинфекцию. Цистит считают рецидивирующим, если наблюдается три и более рецидива в год. Это сохраняющаяся инфекция, при которой определяется один и тот же микробный возбудитель из неликвидированного очага инфекции. Реинфекция — это инфекция, вызванная другим микроб­ным возбудителем из кишечника и перианальной области. Современными исследованиями установлено, что повторные рецидивы цистита в 90% случаев представляют собой новое заболевание, а не рецидив предшествующего.

Высокая частота рецидивирования цистита обьясняется следующими причинами (наряду с перечисленными ранее причинами возникновения цистита):

Диагностика

Диагноз острого неосложненного цистита ставят с учетом анамнеза и клинических симптомов. Если данные анамнеза и жалоб не совпадают с клиникой цистита, то показано исследование мочи. Микроскопическое исследование мочи позволяет верифицировать острый цистит только у 50% больных, имеющих бактериальный показатель выше 100 000 КОЕ/мл.

Наличие лейкоцитов в моче является обязательным признаком цистита. О лейкоцитурии принято говорить, если в осадке мочи содержится 6 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Исследование нецентрифугированной мочи из средней порции с помощью простого гематоцитометра обладает высокой чувствительностью и позволяет выявить лейкоцитурию у больных с нормальными показателями общего анализа мочи, обнаружить инфекцию или колонизацию. В ряде случаев приходится исключать острый уретрит (хламидийный, гонорейный, герпетический) и вагинит (кандидозный, трихомонадный).

Если распознавание острого цистита не вызывает затруднений, то диагностика осложненного цистита представляет определенные трудности, особенно при интерстициальном цистите. При осложненной ИНМП необходимо диагностировать основное урологическое заболевание, особенно это касается пиелонефрита (первичного и вторичного). В связи с этим каждый больной с осложненным циститом подлежит общему и урологическому обследованию.

Мероприятия, проводимые для диагностики хронического цистита:

Дифференциальную диагностику осложненного цистита следует проводить со следующими заболеваниями: туберкулез мочевой системы, рак мочевого пузыря, уретральный синдром, вульвовагинит, уретрит.

Лечение

Лечение циститов должно быть комплексным и в первую очередь направлено на санацию очагов инфекции, быструю элиминацию микробного возбудителя, устранение причин частого рецидивирования и восстановление естественных защитных антибактериальных механизмов мочевого пузыря. Комплексное лечение включает в себя следующие виды терапии:

При неосложненной ИМП (острый цистит) лечение не представляет трудностей, оно проводится обычно в амбулаторных условиях и в основном заключается:

Больные, не получающие антибактериальные препараты, имеют повышенный риск развития осложнений и хронизации процесса. Нередко в повседневной практике применяются неадекватные методы лечения цистита. Одной из наиболее частых ошибок является назначение препаратов с низкой антимикробной активностью в отношении возбудителей неосложненной ИМП или с недоказанной их эффективностью. Повторное назначение антибиотиков одной группы способствует возникновению резистентных к ним штаммов.

Существенное влияние на результат лечения оказывает правильный первоначальный выбор антибактериального препарата.

В настоящее время при неосложненном остром цистите доказана эффективность терапии одной дозой и трехдневного курса, а более длительная не имеет никаких преимуществ. Такое лечение имеет свои достоинства: высокая клиническая и микробиологическая эффективность, снижение селекции резистентных штаммов, низкая частота нежелательных реакций, хорошая переносимость и более низкая стоимость лечения.

На сегодняшний день для лечения одной дозой лучшим препаратом является фосфомицина трометамол (Монурал) — антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении большинства аэробных грамотрицательных (включая протей, клебсиеллу, энтеробактер, синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококков (золотистого, эпидермального), стрептококков (сапрофитного, фекального). Препарат оказывает быстрое бактерицидное и длительное антиадгезивное действие, уменьшает коагрегацию бактерий, характеризуется отсутствием аллергии и перекрестной резистентности с другими антибиотиками.

Однократный прием Монурала (в дозе 3 г) по эффективности сопоставим с семидневным курсом терапии нитрофурантоином.

Считается, что если уровень резистентности уропатогенных штаммов E. coli к антибиотику составляет в регионе более 10–20%, то это является предпосылкой ограничения его использования как препарата выбора.

Наибольшее распространение при лечении неосложненной ИНМП получил трехдневный курс терапии фторхинолонами, обладающими широким спектром высокой микробиологической активности против основных возбудителей острого цистита, способными создавать высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в моче после однократного приема. Наиболее эффективны и безопасны из них норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Альтернативой фторхинолонам при остром цистите являются ингибиторозащищенные пенициллины (Аугментин, Амоксиклав), оральные цефалоспорины III и IV поколений.

Препараты выбора для трехдневного курса лечения неосложненного цистита:

У беременных женщин при неосложненном цистите рекомендуется использовать цефалоспорины I–III поколений, фосфомицина трометамол (однократно), альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, нитрофурантоин.

Залогом успеха терапии острого цистита является своевременное и адекватное назначение антибиотиков буквально с момента появления клинических симптомов заболевания. Не нужно ждать результата бактериологического исследования, а лечить не откладывая. При неэффективности применения короткого курса терапии его нужно рассматривать как диагностический показатель, указывающий на наличие осложненной инфекции мочевого пузыря. В таких случаях пациенты должны быть подвергнуты тщательному урологическому обследованию для выявления сопутствующей патологии или осложненной уроинфекции.

При рецидиве воспаления мочевого пузыря, возникающего во время курса или через 2 нед после его окончания, можно думать об обострении воспалительного процесса; в этом случае его нужно лечить фторхинолонами в течение 7–14 дней. Лечение реинфекции проводится трехдневным курсом терапии и тем же препаратом, который был эффективен при первом эпизоде инфекции. Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более трех обострений в течение года) должна проводиться превентивная терапия (прием небольших доз антибиотика каждый день на ночь). Превентивное лечение может проводиться от нескольких месяцев (6–12) до нескольких лет и более. Длительная регулярная профилактическая терапия приводит к стойкой ремиссии, а у ряда больных — к выздоровлению.

При осложненной инфекции мочевого пузыря терапия короткими курсами, а тем более одной дозой препарата противопоказана; назначаются длительные курсы антимикробной терапии — от 7 до 14 дней, а иногда в течение 4–6 нед. У больных с хроническим циститом необходимо устранение патогенетических факторов развития рецидивирующей хронической инфекции мочевого пузыря: инфравезикальной обструкции органического (стеноз уретры, парауретральный фиброз и др.) или функционального (гипертонус детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия) характера.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии необходимо назначать транквилизаторы с миорелаксирующим действием — Реланиум, Феназепам, Баклофен. В лечении гиперактивного мочевого пузыря широко применяются М-холинолитики, которые приводят к уменьшению тонуса детрузора, способствуют урежению позывов к мочеиспусканию, снижению имперактивности, облегчению удержания мочи. С этой целью применяют Дриптан (оксибутинина хлорид) — по 5 мг 3 раза в сутки, Детрузитол — по 2 мг 2 раза в сутки, Спазмекс (троспия хлорид) — по 5 мг 3 раза в сутки. Курс лечения — 3–6 мес. У больных с гипертонусом уретрального сфинктера и шейки мочевого пузыря следует назначать a-адреноблокаторы: Сетегис — по 2–5 мг на ночь, Корнам — 2–5 мг перед сном.

Инфекция нижних мочевых путей может быть обусловлена нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза (чаще по гиперспастическому типу) или сочетаться с ними. Этому способствуют травмы и операции в анамнезе, занятия определенными видами спорта, патологические изменения в нижних конечностях, повышенная нагрузка на нижнюю часть спины (ношение туфель на шпильке). В результате нарушается иннервация мочевого пузыря и возникает его дисфункция, которая может вызвать рецидив цистита. Поэтому в комплексную терапию необходимо включать миорелаксанты (Феназепам, Баклофен) и спазмолитики (Папаверин, Галидор, Баралгин, Но-шпа).

Общее и местное противовоспалительное лечение применяется в основном при хроническом цистите — назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, пироксикам, лорноксикам, нимесулид; применяется местное лечение в виде промывания и инстилляций мочевого пузыря.

Боли при цистите часто принимают упорный, тягостный характер. При болезненном мочеиспускании назначают НПВП (нимесулид, кеторолак), при этом нельзя уменьшать количест­во по­требляемой жидкости. Из обезболивающих средств наиболее эффективны Солпадеин — по 1–2 таблетки 4 раза в день, Гентос — по 15 капель 3 раза в день (в 1-й день до 8 раз в сутки), свечи с Анестезином, свечи с Цефеконом Н, микроклизмы с 2%-ным раствором новокаина.

Важнейшим звеном патогенетической терапии считается иммуномодулирующая терапия. Поэтому в комплексное лечение рекомендуется включать иммуномодулятор — Уро-Ваксом. Препарат представляет собой экстракт лиофилизированных бактериальных лизатов 18 различных штаммов E. Coli; назначается натощак по 1 капсуле в день в течение 10 дней при остром цистите и на срок до 3 мес при хроническом цистите и пиелонефрите. Через 3 мес после завершения вакцинации проводится ревакцинация, состоящая из трех десятидневных курсов в течение 3 мес.

Инфекции мочевого пузыря у женщин постменопаузального возраста связаны с эстрогенным дефицитом; проявлением урогенитальных расстройств является развитие атрофического цистоуретрита, синильного кольпита, выпадение слизистой оболочки уретры, сухость влагалища, зуд, жжение, частое и болезненное мочеиспускание, недержание мочи. Для лечения урогенитальных расстройств используют системную или местную терапию эстриолом (свечи или вагинальный крем Овестин), при этом чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность.

Фитотерапия создает благоприятный фон для проведения антимикробной терапии, дополняет ее при хроническом течении заболевания. Чаще всего она используется для предупреждения развития осложнений и рецидивов заболевания, уменьшения выраженности воспалительных явлений и болей (Урокам, Урофлюкс, Канефрон, Фитолизин, Цистон).

В развитии ИМП существенное, а может быть и решающее значение имеют особенности социокультурного поведения пациентов.

В последние годы сексуальную активность считают основным фактором риска развития ИМП. Чаще всего цистит связан с регулярной половой жизнью. Поэтому необходимо четко выполнять правила сексуальной гигиены (обильные водные процедуры с туалетом наружных половых органов до полового акта и после, обязательное мочеиспускание после коитуса). При рецидивирующем течении цистита не следует пользоваться влагалищными диафрагмами и спермицидами, рекомендуется избегать сексуальных позиций, способствующих повышенной травматизации уретры. Если имеется связь между циститом и интимной близостью, то после полового акта необходим профилактический прием антибиотика (Фурадонин 50 мг, Фурамаг 50 мг, Норфлоксацин 200 мг, Ципрофлоксацин 125 мг). При отсутствии эффекта от профилактики инфекции после полового сношения женщинам необходимо проводить антибактериальное лечение в течение 6–12 мес.

Нарушения мочеиспускания у женщин и мужчин увеличивают риск возникновения ИМП. Мочеиспускание не следует подавлять произвольно: это ослабляет естественные защитные механизмы мочевого пузыря. При цистите нужно стараться добиться полного опорожнения мочевого пузыря.

Процесс выздоровления при цистите ускоряется при увеличении количества принимаемой жидкости. С профилактической целью рекомендуется пить 2–2,5 л жидкости в день. Лучше использовать обычную воду, неконцентрированные соки или минеральную воду без газа, настои трав, клюквенный и брусничный морс. Нельзя пить чай, кофе, кока-колу, газированные напитки, так как содержащийся в них кофеин раздражает слизистую оболочку мочевых путей.

Одежда не должна плотно облегать тело, чтобы не затруднять доступ крови к коже и не нарушать лимфоотток, не создавать перегрева и повышенной влажности в вагинально-анальной области, способствующих их колонизации и развитию инфекционных заболеваний.

В настоящее время большинство клиницистов рассматривают хронический цистит как вторичное заболевание, следствие поддерживающей его причины, которую необходимо найти и устранить. Только тогда можно добиться выздоровления. На сегодняшний день критериями излеченности цистита считаются ликвидация расстройств мочеиспускания, исчезновение бактериурии и лейкоцитурии, полное восстановление качества жизни и социальной адаптации пациента.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. Н. Скрябин, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Александров, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Источник