адгезиолизис при спаечном процессе в малом тазу что это
Спаечный процесс малого таза: Симптомы и лечение
Спайки в малом тазу — соединительнотканные тяжи, покрывающие поверхность тазовых органов и соединяющие их между собой. Спаечный процесс проявляется постоянными или периодическими тазовыми болями, невынашиванием беременности или бесплодием, кишечными расстройствами в виде запора, учащенного стула и метеоризма.
Тазовая спаечная болезнь развивается на фоне процессов, провоцирующих усиленное образование соединительной ткани. Непосредственными причинами формирования спаек являются:
По данным исследований, более чем в половине случаев пластический пельвиоперитонит возникает при сочетанном действии двух и более причин. В развитии патологии важную роль играют предрасполагающие факторы: инвазивные гинекологические вмешательства, беспорядочная половая жизнь, позднее обращение за медицинской помощью.
Как это происходит?
Брюшная полость выстлана брюшиной, представляющей собой замкнутую серозную оболочку. Она состоит из 2-х листков, переходящих один в другой. Один из них, париетальный, выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной полости и полости малого таза, второй, висцеральный — покрывает внутренние органы.
При травматических повреждениях, остром и хроническом воспалении брюшины, покрывающей тазовые органы, выделяются медиаторы, стимулирующие процесс регенерации. Одним из звеньев этого процесса является активация фибробластов, синтезирующих фибрин. В результате фибриновые волокна «склеивают» расположенные рядом органы и ткани. Такая реакция носит защитный характер и направлена на локализацию очага воспаления. При массивных поражениях и хронических воспалительных процессах обратная резорбция соединительной ткани нарушается, что приводит к образованию плотных спаек между серозными оболочками тазовых органов. При этом листки брюшины также уплотняются, подвижность матки и придатков ограничивается. При смещении органов спайки натягиваются, что сопровождается раздражением нервных окончаний и возникновением характерного болевого синдрома.
Диагностика
В постановке диагноза важную роль играет сбор анамнестических сведений и выявление возможных причин развития патологии. Чтобы подтвердить наличие спаек в малом тазу, в план обследования включают:
Для выявления причин заболевания пациентке назначают мазок на флору, бакпосев с антибиотикограммой, ПЦР-диагностику ИППП. Дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями в органах малого таза.
Принципы лечения
Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как применение физиотерапивтических методов лечения: ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других, в сочетании с медикаментозным лечением. Однако, любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна. В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при синдроме хронической тазовой боли и еще меньше при бесплодии.
Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления проходимости маточных труб путем рассечения спаек лапороскопическим методом и их последующей пластикой, что также малоэффективно. Программа ЭКО в таких случаях является наилучшим вариантом.
Спайки и их лечение. Экстракорпоральное оплодотворение или просто ЭКО.
Гузов И. И. Статья из журнала «9 Месяцев» № ** 2006 год
Спайки – это своего рода «веревочки» из соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления или оперативных вмешательств и тянутся от органа к органу. Если спайки расположены в полости малого таза или в брюшной полости, они могут препятствовать зачатию, поэтому очень важно вовремя обнаружить и устранить их.
Что такое спайки?
Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к образованию спаек. Если лечение спаек начато вовремя и проведено правильно, вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются тогда, когда острый процесс переходит в хронический и процесс заживления растягивается по времени.
Спайки могут мешать нормальной работе внутренних органов. Нарушение подвижности петель кишечника может приводить к кишечной непроходимости. Спайки, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки. В гинекологии спайки могут быть причиной бесплодия и тазовых болей.
Причины образования спаек
Главными причинами образования спаек в органах малого таза являются:
Спайки, образовавшиеся в результате воспаления
Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов (аппендиците – воспалении червеобразного отростка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые органы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых органов.
Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мышечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вовлекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение спаек запоздало или недостаточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, а на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединительнотканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью оплодотворения в пробирке. В таких случаях для увеличения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть проведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспаления может произойти склеивание и сращение стенок маточной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яйцеклетки и также является показанием для разделения спаек или удаления трубы.
Послеоперационные спайки
При хирургических вмешательствах спайки образуются вследствие:
К инородным телам, вызывающим образование спаек, часто относятся частицы талька с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный материал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную полость через маточные трубы может попадать небольшое количество менструальной крови, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной системы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.
Диагностика
Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, во время которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).
Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томография, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.
Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение спаек.
Различают 3 стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:
I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;
II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;
III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.
Лечение спаек
Для профилактики образования новых послеоперационных спаек во время лапароскопии могут использоваться следующие методы:
Кроме того, после проведения лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.
Профилактика
Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хорошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хирургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с помощью проведения так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Данная терапия должна начинаться как можно раньше после проведенной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибрина.
Адъювантная терапия включает в себя применение следующих препаратов:
Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.
Если лечение спаек не помогает
К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных со спаечным процессом. Можно освободить внутренние половые органы от спаек, но нельзя восстановить структуру и функцию маточных труб. Поэтому в случае ненаступления беременности в течение нескольких месяцев после проведенной лапароскопии следует подумать о переходе к более радикальным методам лечения бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение [4] (ЭКО) один из самых известных методов оплодотворения в пробирке.
Для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимают во внимание следующее:
1. Наличие сактосальпинксов (отграниченное скопление жидкости в маточной трубе) резко снижает эффективность метода ЭКО. Сактосальпинксы удаляют с помощью лапароскопии.
2. Перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) желательно пройти специальное иммунологическое обследование, позволяющее повысить шансы приживления зародышей.
К вопросу о профилактике спайкообразования при оперативных вмешательствах на органах малого таза
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Профилактика спайкообразования при оперативных вмешательствах на органах малого таза остается одним из важных направлений современного оперативного акушерства и гинекологии. Это связано, во-первых, с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия в структуре гинекологических заболеваний [1, 5], а во-вторых, с ухудшением качества жизни больных из-за возникновения болевого синдрома и увеличения риска повторных операций [3, 6]. Образование спаек представляет собой локальный ответ, происходящий вследствие воздействия на брюшину [4]. При сбалансированных процессах заживления происходит восстановление брюшины, а при нарушении баланса – формирование спаек. Факторами, способными вызвать дисбаланс, общепризнанно являются наложение хромированных и кетгутовых швов, натяжение брюшины, сгустки крови [7], т. е. практически все неотъемлемые этапы хирургического вмешательства в акушерстве и гинекологии.
В литературных источниках в последние годы широко обсуждаются вопросы применения различных противоспаечных барьеров в ходе оперативных вмешательств [2, 3, 5, 6]. Ниже описаны клинические случаи применения противоспаечного барьера (мембраны) КолГАРА при различных ситуациях в акушерстве и гинекологии.
Клинический случай № 1
Оперирующий хирург: И.В. Савельева – зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии, д.м.н., врач акушер-гинеколог высшей категории.
ЛПУ: БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», г. Омск.
Операция. Чревосечение по Пфаненштиллю с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение по Дерфлеру. Разъединение спаек тупым и острым путем.
Показания. Неполноценный рубец на матке после 2-х операций кесарева сечения. Спаечная болезнь органов малого таза.
Пациентка И., 34 года, с выраженным спаечным процессом в малом тазу и неполноценным рубцом на матке после 2-х операций кесарева сечения, родоразрешена оперативно в клиническом учреждении родовспоможения г. Омска. Неполноценность рубца проявлялась его истончением до 0,5 мм в области левого угла раны на матке на протяжении 3 см. Интраоперационно рубец иссечен на всем протяжении, края раны сопоставлены двухрядным непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. В связи с дальнейшими репродуктивными планами родильницы принято решение о применении противоспаечного барьера КолГАРА (рис. 1).
Коллагеновая мембрана была фиксирована швами в области раны на матке после сопоставления краев до перитонизации (рис. 2).
После этого проведено рассечение спаек тупым и острым путем между листками париетальной и висцеральной брюшины, мочевым пузырем, большим сальником и в области придатков матки с 2-х сторон (рис. 3).
В послеоперационном периоде выполнены УЗИ органов малого таза на 2, 5 и 8-е сут. и двуручное/бимануальное исследование через 1 мес. после операции. Признаков неполноценности рубца на матке не выявлено, напротив, складывается впечатление, что формируется полноценный рубец, несмотря на 3 операции кесарева сечения.
Клинический случай № 2
Оперирующий хирург: А.С. Клишина.
ЛПУ: БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», гинекологическое отделение, г. Омск.
Операция. Нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Экстирпация матки с придатками. Оментэктомия.
Диагноз. Кистома левого яичника.
Пациентка А., 43 года. При УЗИ выявлено: справа от матки объемное образование, исходящее из органов малого таза (кистома? миоматозный узел?): 169х100х94 мм, по структуре сходное с яичником, с пристеночным образованием. СА 125 – 42,5 (норма до 35). При осмотре P/v: матка не увеличена, в области дна матки образование до 10 см в диаметре (кистома? миоматозный узел?), смещается вместе с маткой, матка относительно подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются, безболезненные. Параметрии: свободные. Выделения: светлые. Выполнено: гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Гистология: кровь, слизь, мелкие фрагменты слизистой оболочки цервикального канала и базального слоя эндометрия, скудный материал. Кульдоцентез – единичные поверхностные эпителиоциты. Консилиумом выставлен диагноз: кистома яичников, malignae, миома матки больших размеров. Рекомендовано: оперативное лечение.
Интраоперационно: в брюшной полости – выраженный спаечный процесс (у пациентки в анамнезе кесарево сечение) и кистозно-солидное образование, выходящее из правых придатков, около 15 см. Опухоль интимно спаяна с большим сальником, петлями тонкой и толстой кишок, брыжейкой кишки. Матка расположена по центру, спаяна с мочевым пузырем, увеличена до 7–8 нед. беременности, с миоматозными узлами (комбинированный рост: интрамуральные + субмукозный), по задней поверхности матки единичный субсерозный узел 0 типа.
КолГАРА уложена на область оперативного вмешательства с целью профилактики спаек между петлями кишечника, мочевым пузырем и брюшиной (рис. 4). Выполнены адгезиолизис, экстирпация матки с придатками, оментэктомия.
В связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и органах малого таза и необходимостью установления противоспаечного барьера было принято решение о применении мембраны КолГАРА. В ходе проведения операции мембрана не фиксировалась. Трудностей при постановке барьера КолГАРА не возникло. Перед применением мембрана и руки хирурга были смочены физиологическим раствором, использовались только влажные тупферы. При необходимости целесообразно выполнить дополнительные надрезы на мембране для наилучшего ее наложения.
Клинический случай № 3
Оперирующий хирург: М.Н. Чертовских.
ЛПУ: ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр», отделение гинекологии № 2.
Операция. Плановая лапароскопия. Миомэктомия. Адгезиолизис. Хромосальпингоскопия.
Пациентка В., 34 года, поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: cубсерозная миома матки больших размеров, бесплодие I.
Впервые миома матки обнаружена 5 лет назад (3,0 см). От предложенного тогда приема комбинированных оральных контрацептивов (с целью остановки роста узла и профилактики появления новых) отказалась. Гинеколога не посещала, УЗИ не проводилось.
В анамнезе: хламидиоз (2013 г.). Пролечена с контролем. В 2014 г. обратилась по поводу отсутствия беременности на протяжении 2 лет при регулярной половой жизни с одним половым партнером (обследован: нормозооспермия).
Проведено обследование:
– соматически здорова;
– гормональный статус – без особенностей;
– цикл овуляторный;
– инфекции, передаваемые половым путем, – не выявлены;
– гистеросальпингография (ГСГ) – маточные трубы проходимы. Не исключен перитубарный спаечный процесс;
– УЗИ – тело матки нормальных размеров. Миометрий однородный. По задней стенке (на широком основании) субсерозный миоматозный узел 8,9х7,2 см. Структура узла однородная. Признаков малигнизации нет. Яичники нормальных размеров. В правом яичнике – желтое тело.
С учетом бесплодия, планирования беременности, большой вероятности спаечного процесса после перенесенного хламидиоза, данных ГСГ (не исключен перитубарный спаечный процесс), субсерозной локализации миоматозного узла и имеющихся условий для проведения миомэктомии эндоскопическим доступом (техническое оснащение, квалификация хирурга) решено: провести лапароскопию, адгезиолизис, миомэктомию, ушивание ложа узла. С целью профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде (большая раневая поверхность на матке, имеющиеся перитубарные спайки) для восстановления и сохранения репродуктивной функции применить противоспаечный барьер КолГАРА.
Область наложения: аппликация противоспаечного барьера КолГАРА на заднюю стенку матки в области шва.
Ход операции продемонстрирован на рисунках 5–12.
Введение мембраны Колгара в брюшную полость было осуществлено через 11-миллиметровый троакар. Манипуляции продолжались около 3 мин и были несложными.
Мембрана расправляется легко, но манипуляции должны быть быстрыми и хорошо выверенными.
За счет собственных адгезивных свойств КолГАРА быстро и прочно зафиксировалась (прилипла) к серозному покрову матки, не требуя дополнительной фиксации (наложения швов), что было бы травматично для матки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась в 1-е сут. после операции. Температурной реакции не было. Анализы крови в динамике были нормальными. По УЗИ признаков воспаления, отека швов не обнаружено, косвенных признаков спаечного процесса обнаружено не было. Пациентка выписана домой на 5-е сут.
Контрольное УЗИ 02.02.15. Тело матки нормальных размеров. Миометрий однородный. Яичники нормальных размеров и структуры.
Таким образом, использование противоспаечного барьера КолГАРА удобно, характеризуется высоким профилем безопасности (за время наблюдения не отмечалось каких-либо аллергических и гнойно-воспалительных осложнений) и может быть рекомендовано к широкому использованию в акушерско-гинекологической практике.
Опыт практического применения показывает, что перед наложением мембрану можно смочить физиологическим раствором, выполнить на ней дополнительные надрезы. Данные манипуляции способствуют наилучшему ее наложению.
Профилактика спаечной болезни
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Профилактика спаечной болезни после проводимых мною гинекологических и хирургических лапароскопических операций позволяет существенно повысить качество жизни оперируемых пациентов, сократить период их пребывания в стационаре и ускорить восстановительные процессы после операции. Ключевым вопросом для меня является как профилактика возникновения спаек после операций, так и профилактика повторного образования внутрибрюшинных и тазовых спаек после операций по их рассечению.
Существование спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию. В ряде случаев может развиться кишечная непроходимость.
Причиной развития спаек вне операции являются воспалительные процессы, протекающие в брюшной полости и малом тазу. Фактически спайки это специфическая патологическая реакция брюшины на воспаление, существующее у пациентов с холециститом, язвой желудка, сальпингитом, оофоритом, эндометриозом, миомой матки. Очень часто ранее возникшая спаечная болезнь является причиной бесплодия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
При нарушении техники выполнения операций развиваются воспалительные и деструктивные изменения брюшины, которые приводят к появлению сращений (спаек):
C целью профилактики возникновения новых спаек я активно использую все типы противоспаечных барьеров, включая саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Seprafilm, Oxiplex, Preclud) и жидкие среды (Мезогель, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex).
Применение современных противоспаечных средств и барьеров во время операции позволяет:
Противоспаечные средства ( барьеры) используемые в хирургической и гинекологической практике.
Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом (Haney A.F., Doty E., 1994). Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова (Raftery A.T., 1973; DiZerega G.S., 1992; Menzies D., 1992), должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов. По этой причине, «барьеры» могут быть прямым и простым средством для сокращения или предотвращения спаек. Хотя концепция «барьера» проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической практике (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994). «Барьер» должен быть эффективным в присутствии крови, экссудата, должен быть безопасен, инертен, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза, не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. «Барьер» должен полностью растворяться, быть удобным и легким в применении (в том числе при лапароскопии) (Panay N., Lower A.M., 1999), по возможности не нуждаться в креплении с помощью швов.
К группе барьерных средств можно отнести различные высокомолекулярные соединения, вводимые в брюшную полость в виде растворов, аэрозолей, гелей, мембран, пленок.
Икодекстрин был первоначально разработан как перитонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5% раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом, 4% растворе и носит название Adept® (Baxter Healthcare, США). Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с 2006 г.
Adept® гораздо дольше (период полувыведения около 96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек. Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам.
По данным первичного клинического многоцентрового исследования, направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования 30% по сравнению с 16% увеличением в контроле (Рингер-лактат). На одну операцию требуется около 1 литра раствора. К недостаткам можно отнести достаточно высокую стоимость (около 200 евро), необходимость хранения в холодильнике при температуре 4-6 °C. Кроме того, перед применением препарат следует нагреть до температуры тела, после нагревания невскрытый мешок с препаратом может храниться при комнатной температуре не более 14 дней.
Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой естественно образующийся гликозаминогликан — основной компонент внеклеточного вещества соединительной ткани. ГК биосовместима, неиммуногенна, нетоксична и естественно биоабсорбируема. ГК была объединена с фосфатным буферным раствором и получила название Sepracoat (Genzym Corporation, USA). Применялась интраоперационно, до диссекции, для защиты брюшинных поверхностей от непрямой хирургической травмы (например, абразии и диссекции), а не послеоперационно, для разделения поверхностей после их травматизации. Многие исследования продемонстрировали неэффективность препарата. В итоге он не был одобрен Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, США), и был снят с производства. Это же касается и 0,5% геля гиалуроната железа (Intergel®), который был выведен из клинического применения в 2003 г. в связи с развитием поздних послеоперационных болей.
Аутологичные трансплантаты брюшины. Результаты экспериментальных исследований показали, что микрохирургическое покрытие повреждений париетальной брюшины аутотрансплантатами брюшины может полностью предотвратить образование тяжелых спаек. Но получение такого материала сопряжено с дополнительной травмой и потенциальными проблемами со стороны донорских зон.
Окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed®) представляет собой нетканный материал, напоминающий марлю. При нанесении на поврежденную брюшину он превращается в гель в течение 8 ч. ОВЦ можно легко наносить при лапароскопии, она следует контурам органа и не нуждается в пришивании. Препарат начал использоваться с конца 80-х годов в гинекологических операциях, экспериментальное и клиническое применение показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек (Мынбаев О.А., 1995; Maxson W.S. et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez N.A. et al., 1993, 1994; Fitzgibbons R.J. et al., 1994; Franklin R.R., 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C. et al., 2001; Sawada T., 2002). Однако, даже небольшое кровотечение во время наложения ОВЦ приводит к промоканию кровью и короблению материала. На сегодняшний день широкое применение препарата ограничено уменьшением эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999).
Гиалуроновая кислота + карбоксиметилцеллюлоза. Эти два многоанионных полимера были объединены в биорассасывающуюся мембрану (пленку) Seprafilm® (Genzym Corporation, США), которая является нетоксичной, неимуногенной, биологически совместимой (Burns J., 1997; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997). Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности. Мембрана превращается в гель в течение 24-48 часов, но остается на месте размещения до седьмых суток. Полностью рассасывается к 28 дню, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. ГК-КМЦ уменьшал частоту образования послеоперационных спаек к линии разреза более чем на 50%, и средняя частота образования спаек была на 40% меньше, чем при лапаротомном контроле. Частота формирования спаек у разреза, вовлекавших сальник, желудок, тонкую кишку, брюшную стенку и мочевой пузырь, была достоверно снижена у пациентов, перенесших абдоминальную операцию через срединный разрез с использованием ГК-КМЦ. Однако относительная разница в клиренсе ГА и КМЦ может приводить к фрагментации пленки и повышению частоты образования эмболов и абсцессов.
Seprafilm® также неэффективен в присутствии крови, как и Interceed®. Негативно влияние Seprafilm® на заживление анастомозов. Для достижения адекватного покрытия в колоректальной хирургии требуется в среднем 4,5 листа Seprafilm® на пациента, что дорого.
То же можно сказать о недавно вышедшем на рынок композитном препарате Prevadh® KLF (Sofradim, Франция), состоящем из двусторонней пленки (ателоколлаген 1-го типа + полиэтиленгликоль + глицерин) и двухкомпонентного клея в 2 шприцах (окисленный мальтодекстрин + фосфатный буфер), а также о геле-эмульсии Prevadh® KMO (ателоколлаген 1-го типа + окисленный мальтодекстрин). Пленка рассасывается в течение 14 дней, замещаясь мезотелием. Первые данные свидетельствуют об их значительной эффективности, но препараты дороги, обусловливают необходимость особой техники применения, в частности нагрева в специальном устройстве, поставляемом вместе с ними.
В экспериментальных работах изучавших спайкообразование, КМЦ упоминается с середины 80-х годов. За этот период имеются многочисленные положительные отзывы о ее эффективности в борьбе со спайками при использовании 1-3% растворов (Elkins T.E. et al., 1984; Fredericks C.M. et al., 1986; Moll H.D. et al, 1991, 1992; Parra O.M. et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick G.W., 1994; Harris E.S. et al., 1995; Ryan C.K., Sax H.C., 1995; Wurster S.H. et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причем многие исследователи отмечают более выраженные антиспаечные свойства КМЦ по сравнению с другими препаратами этого ряда (Elkins T.E., 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al., 1993; Alponat А. et al., 1997).
В клинической практике с 2004 года используется противоспаечный гель Мезогель (Линтекс, Санкт-Петербрг), созданный на основе КМЦ. Гель наносится на поврежденные участки тканей и органов, где возможно спайкообразование. Мезогель наносится путем выдавливания из пакета или через шприц и распределяется тонким слоем по обрабатываемой поверхности, что создает надежное покрытие на время заживления и не дает склеиваться соприкасающимся поверхностям органов. После введения Мезогель начинает медленно растворяться: концентрация уменьшается путем увеличения объема геля (набирает воду) и расщепления молекул КМЦ на более короткие фрагменты. В брюшной полости КМЦ всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, а также проходит сквозь серозную оболочку кишечника в лимфатическую систему. КМЦ выводится с мочой, а часть КМЦ рападается до углекислого газа, воды и глюкозы.
В недавних российских исследованиях было продемонстрировано, что Мезогель не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз. Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях. При анализе результатов УЗИ выявлено, что в 97% случаев Мезогель из брюшной полости полностью рассасывался к 4 суткам после операции, у остальных 3% пациентов основной группы, гель определялся в брюшной полости до 9 суток. После введения геля нарушения пассажа были достоверно ниже и наблюдались в течение 3-4 дней, после чего появлялась активная перистальтика, прекращалось выделение по кишечному зонду, самостоятельно начинали отходить газы, появлялся стул. Выраженность интоксикационного и болевого синдромов также оказалась достоверно ниже (в 2 раза) в исследуемой по сравнению с контрольной.
Применение видеолапароскопии и барьерного противоспаечного препарата Мезогель в лечении спаечной болезни удалось добиться купирования хронического абдоминального синдрома на протяжении 3-х лет у 84,6% больных группы, устранение острой и рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости у 99,3% больных и улучшить качество жизни на 10-14%, в течение 3-х летнего наблюдения.
Применение геля Мезогель в гинекологической практике выявило высокую противоспаечную эффективность. Использование в операциях при трубной беременности показало, что спаечный процесс в малом тазу отмечен лишь у 27,7% пациенток, в отличие от контрольной группы, где спайки обнаружены в 88,8%. При проведении хромогидротубации проходимость труб обнаружена у всех пациенток с использованием геля, а в контрольной группе лишь у 44,4% (Алыев Ш.А, 2008). Также положительный эффект от использования геля получен при лечении лейомиомы матки, достоверно снижался болевой синдром, повышалось количество наступивших беременностей (72,5%, в контрольной группе 53,3%) (Медведев М,В, 2008).
Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании с противоспаечнными барьерными средствами.
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.