аморфные головки и атипия жгутика что это

Патологические формы в спермограмме: виды, причины, нормы, методы коррекции

Спермограмма с морфологией + MAR-тесты

Имуноглобулины IgG, IgA в одном тесте

Адрес лаборатории: Москва, ул. Беговая, д. 7 стр. 2

+ Записаться на прием

Содержание:

Для успешного оплодотворения яйцеклетки необходимо, чтобы в эякуляте содержалось от 10 до 15 млн/мл активных морфологически правильных сперматозоидов. Зачем же нужно такое огромное количество, если до цели добирается всего один счастливчик? Дело в том, что на этом пути происходят большие потери: часть клеток отвлекают иммунитет, часть гибнет в половых путях, а до яйцеклетки доберутся всего несколько десятков тысяч. Та клетка, что выжила в нелегкой борьбе, должна иметь идеальное строение и нести в себе неповрежденную ДНК. Только в этом случае беременность будет развиваться нормально, и на свет появится здоровый ребенок.

Естественное зачатие происходит, если количество сперматозоидов с идеальным строением составляет 40–60 % от общего количества. Если патологические формы в спермограмме встречаются в большем количестве, нужно задумываться об искусственном зачатии с помощью методик ВРТ — ЭКО или ИКСИ.

Исследование по строгим критериям Крюгера оценивают сперматозоид почти по десяти параметрам:

Отклонения по каждому из этих признаков считается патологической формой в спермограмме.

Виды патологических форм и нормы

Патологическими формами в спермограмме принято считать следующие отклонения от нормы:

Сперматозоид патологической формы в спермограмме не способен оплодотворить яйцеклетку. Дефекты головки мешают проникновению в яйцеклетку, а дефекты хвоста препятствуют нормальной подвижности сперматозоида.

Для нормального (эталонного) строения сперматозоида характерны овальная головка с четко выделенной акросомой, хвостом и шейкой. Акросомой называют просветление, занимающее около 50–70 % верхней части клетки. Шейка должна быть тонкой, хвост не закручен, одной толщины по всей длине с допустимым небольшим сужением в середине клетки.

Идеальными морфометрическими параметрами считают:

Причины нарушений

Большое количество в спермограмме патологических форм сперматозоидов диагностируется как тератозооспермия. На сегодняшний день наука не вполне разобралась в причинах этой патологии, соответственно, медицина пока не может предложить эффективные методы лечения.

Среди основных причин тератозооспермии отмечают:

Безусловно, эти факторы могут спровоцировать любые нарушения в организме. Необходимо по возможности скорректировать состояние: прооперировать варикоцеле, излечиться от инфекций, избавиться от вредных привычек, нормализовать образ жизни.

По характеру патологической формы в спермограмме также можно судить о причинах, ее вызвавших. Большое количество клеток с раздвоением хвоста или двумя головками говорит о наличии инфекций. Преобладающее количество незрелых форм свойственно людям, ведущим бурную интимную жизнь, а также пациентам с генетическими нарушениями. Особо выделяют нарушения в акросоме, потому что эта патология, чаще всего вызванная дефектом сперматогенеза.

Методы лечения

Как и во всех случаях патологии спермы (патология головки, атипия жгутика и др.), необходимо устранить причину, приведшую к появлению большого количества патологических форм в спермограмме.

При инфекциях, поразивших органы репродуктивной системы, показана медикаментозная противовирусная или антибактериальная терапия. Нарушения гормонального фона можно скорректировать применением соответствующих препаратов после консультации эндокринолога. Варикоцеле, последствия травм, аномалии половых органов хорошо поддаются коррекции хирургическими методами.

Если причиной появления патологических форм в спермограмме послужил стресс, хороший результат может дать курс лечения у психотерапевта.

В качестве поддерживающей терапии могут быть назначены препараты селена, цинка, йода, фолиевой кислоты, витамина Е, L-карнитина. Важно! Медпрепараты, БАДы и витаминные добавки необходимо принимать только после консультации лечащего врача.

Профилактические меры

Рекомендации для улучшения качества спермы и профилактики патологических форм в спермограмме:

При соблюдении этих несложных правил качество семенной жидкости может заметно улучшиться в срок от трех месяцев до полугода.

Источник

Атипичные клетки – это рак или нет?

Атипичные клетки – это такие клетки, которые под воздействием различных неблагоприятных факторов из обычной нормальной клетки человеческого организма преобразовались в нехарактерную структуру, изменили свой размер и форму. Организм в свою очередь теряет контроль над такими клетками, поэтому существует риск перерождения атипических клеток, что может привести к образованию рака.

Что может повлиять на образование атипичных клеток:

Это некоторые факторы, которые могут привести к образованию атипичных клеток. К сожалению, точной причины их возникновения сказать никто не может. Даже какой-то незначительный сбой в организме может привести к возникновению не одной и даже не двух таких клеток, а тысяч.

Как происходит перерождение атипичных клеток в рак

Давно известно, что образование клеток с измененной ДНК появляются постоянно. Но появление атипичных клеток не всегда приводят к раку. В нашем организме есть защитный механизм, процесс старение и уничтожение клеток, так называемый апоптоз. Он отвечает за то, чтобы аномальные клетки исчезали из организма. Но любая система может дать сбой, и в результате атипичные клетки затаятся в организме. При таком раскладе есть вероятность их перерождения в раковые клетки.

Что делать, если обнаружили атипичные клетки во время биопсии? Рак это или нет?

В такой ситуации лучше перестраховаться, чем что-то пропустить. Ведь ранняя диагностика рака может спасти вам жизнь.

Иногда врач назначает какое-то конкретное лечение, чтобы постараться остановить образование атипичных клеток. Либо может понадобиться еще один образец ткани – дополнительная биопсия, чтобы быть уверенным в отсутствии рака или какого-то другого заболевания.

Источник

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ СПЕРМАТОЗОИДОВ

Для успешного оплодотворения яйцеклетки необходимы сперматозоиды не только обладающие подвижностью, но и имеющие «идеальную» форму. Однако некоторую часть семенной жидкости составляют половые клетки с различными патологиями строения. Поэтому в данном вопросе главное, чтобы количество нормальных сперматозоидов в эякуляте было в пределах норм, принятых ВОЗ. Именно морфологически правильные мужские половые клетки способны пройти по половым путям женщины, найти яйцеклетку и проникнуть в нее.

ВИДЫ СПЕРМАТОЗОИДОВ ПО МОРФОЛОГИИ

Нормальные мужские половые клетки имеют овальную головку, шейку и длинный извивающийся жгутик-хвост. Такие сперматозоиды способны с необходимой скоростью двигаться прямолинейно и оплодотворять яйцеклетку.

Аномальные клетки обладают одним или несколькими патологиями в своем строении. Это может быть слишком большой или маленький размер головки, удвоение хвоста и другие аномалии. Такие сперматозоиды не способны к оплодотворению, а если их доля превышает 96%, то можно говорить о мужском бесплодии и заболевании тератозооспермия. Причин у данного патологического состояния множество. В их число входят хромосомные нарушения, ферментопатии, вирусные инфекции и др.

ОЦЕНКА МОРФОЛОГИИ СПЕРМАТОЗОИДОВ

Выявить наличие и процентные показатели содержания в семенной жидкости нормальных и аномальных форм сперматозоидов можно с помощью лабораторных исследований. Развернутый анализ спермограммы включает в себя:

ВИДЫ АНОМАЛИЙ МОРФОЛОГИИ СПЕРМИЕВ

При исследовании сперматозоидов возможно обнаружение некоторых патологических форм.

При этом атипии по определенному типу в сперме как здоровых фертильно мужчин, так и мужчин с нарушением сперматогенеза, могут встречаться в различном соотношении и разных сочетаниях.

Атипичное строение головки может быть выражено несколькими вариантами патологий:

2. Атипичная шейка может быть:

3. Атипичная морфология жгутика:

4. Аномалия в наличии цитоплазматических капель в области головки или шейки, занимающие более половины площади.

Если анализы плохие…

При получении плохих результатов развернутого анализа спермограммы не стоит отчаиваться. Не всегда они свидетельствуют о необратимых патологических изменениях в мужском организме. Такие неблагоприятные факторы, как стресс, токсическое воздействие, прием некоторых лекарственных препаратов, могут также временно ухудшить морфологические показатели сперматозоидов. После устранения таких факторов стоит повторно пройти анализ через некоторое время.

Но даже в случае выявления тератозооспермии и постановки диагноза бесплодия в соответствии со строгими критериями Крюгера на помощь придут современные методы ВРТ. Если показатели нормальных клеток колеблются в пределах 4-14%, то подойдет процедура ЭКО, если же морфологически правильных сперматозоидов менее 4%, то врачи используют метод ИКСИ. Он дает шанс на зачатие даже в случае присутствия в сперме хотя бы одного нормального сперматозоида.

Источник

Электронно-микроскопическое изучение сперматозоидов человека.

Структура нормальных сперматозоидов

Сперматозоиды человека не являются однородной популяцией. Согласно Руководству ВОЗ по спермиологическим исследованиям [7], в эякуляте фертильного мужчины должно содержаться не менее 30% морфологически нормальных сперматозоидов. Остальные 70% могут составлять атипичные формы, среди которых встречаются формы с аномалиями головки, шейки и жгутика в различном количественном соотношении. У пациентов с диагнозом «тератозооспермия» часто преобладает какая-либо одна форма патологии сперматозоидов.

В норме зрелые сперматозоиды человека имеют плоскую овальную головку с хорошо различимой акросомой, занимающей 40-70% площади головки (рис. 1). В некоторых случаях головка может быть слегка заострена в постакросомном районе. Длина головки сперматозоида достигает 3-5 мкм, толщина 2-3 мкм. Средний отдел жгутика гладкий, его длинная ось совпадает с длинной осью головки сперматозоида (аксиальное прикрепление), толщина менее 1 мкм, длина примерно в 1,5 раза больше длины головки. В среднем отделе жгутика может быть видна цитоплазматическая капля (остаток цитоплазмы сперматиды), размер которой не должен превышать половины площади головки. Основной отдел жгутика однороден по толщине, немного тоньше средней его части. Жгутик не должен быть закрученным, его длина достигает примерно 45 мкм [8, 9]. Именно такие сперматозоиды составляют большую часть клеточной популяции в верхних отделах шейки матки после коитуса, т.е. именно такие сперматозоиды преодолевают ряд функциональных презиготических фильтров и способны к оплодотворению.

Функциональная анатомия и аномалии ядер сперматозоидов человека

Головка сперматозоида состоит из ядра с плохо различимой ядерной оболочкой и гомогенной, плотно упакованной массой хроматина. Такая структура ядра мужской гаметы является результатом физико-химической и морфологической трансформации, которая осуществляется на поздней стадии сперматогенеза и продолжается во время прохождения сперматозоидов через придаток яичка. При этом происходит элиминация РНК [10], замещение соматических гистонов протаминами, богатыми аргинином [11, 12], образование между протаминами дисульфидных мостиков, обусловливающих стабильность хроматина, что является завершающим этапом дифференцировки [13]. Тонкогранулярный хроматин сперматид ранних стадий постепенно превращается в компактный плотно конденсированный хроматин зрелых сперматозоидов [14]. Ядра зрелых сперматозоидов устойчивы к различным внешним воздействиям, в том числе и к бактериальным токсинам. У большинства видов млекопитающих замещение гистонов протаминами в головках сперматозоидов является полным, у человека около 15% гистонов остается ассоциированными с ДНК сперматозоидов, при этом участки нуклеогистонов чередуются с участками нуклеопротаминов [15].

У морфологически зрелых сперматозоидов хроматин представляет собой гомогенную гиалиноподобную массу. Аномальная конденсация хроматина при электронно-микроскопическом исследовании выражается в наличии грубогранулярного ядерного вещества, характерного для сперматид на стадии удлинения ядер [5, 12]. Для таких ядер употребляется термин «незрелый хроматин». ДНК ядер с незрелым хроматином менее устойчива к денатурации [16], описана связь низкой степени конденсации хроматина с наличием в гамете хромосомных аберраций [17] и с высоким содержанием тестис-специфических гистонов, незамещенных протаминами [18]. У бесплодных пациентов выявлен высокий уровень предшественников протаминов [19].

Имеется связь между нарушениями организации хроматина сперматозоидов и их способностью к оплодотворению [20], а также определено влияние организации хроматина на развитие эмбрионов после ЭКО [21]. У лиц с идиопатическим бесплодием электронно-микроскопически показано значимое увеличение количества сперматозоидов со сниженной степенью конденсации хроматина [17, 22].

Функциональная анатомия и дефекты строения акросомы сперматозоидов человека

Акросома зрелого сперматозоида содержит лизосомные ферменты [24], необходимые для пенетрации сперматозоидами фолликулярных клеток яйценосного бугорка и прозрачной оболочки яйцеклетки [25].

При ультраструктурном исследовании выявляются такие дефекты строения акросомы, которые не определяются при светооптических методах исследования: деформация акросомы (рис. 3), отхождение ее от ядра, Т-образные акросомы двуядерных сперматозоидов, дупликации акросомы, наличие внутриакросомных вакуолей. Подобные дефекты описаны у пациентов с бесплодием и отрицательными тестами пенетрации сперматозоидами пациента ооцитов золотистого хомячка [28]. При этом анализы проб эякулята на светооптическом уровне позволяли выявлять количество, подвижность и морфологию сперматозоидов, соответствующие нормальным параметрам [29].

Глобулозооспермию (округление головок сперматозоидов) часто связывают с полным отсутствием акросомы [30, 31]. Деструктивные изменения сперматозоидов, которые, как предполагают, могут быть обратимы, описаны у наркоманов [32].

Пациент Т. обратился в медико-биологический центр «Пастер» для первичного обследования по поводу бесплодного брака в течение 3 лет. Результаты спермограммы: концентрация сперматозоидов 32·106, подвижность сперматозоидов (а+b) 44%, морфологическая атипия (микроцефалия и глобулозооспермия) выявлена у 95% сперматозоидов. На уровне светооптической микроскопии установлено, что сперматозоиды имели округлые мелкие головки. По спермограмме был поставлен диагноз: тератозооспермия (глобулозооспермия). При ультраструктурном анализе сперматозоиды были описаны как микроцефалические с уплощенной передней частью головки и акросомой неправильной формы (рис. 5). Заключение: глобулозооспермия, не связанная с агенезией акросомы.

Рис 5. Ультратонкий срез эякулята пациента Т. с глобулозооспермией. * 35 000.
Микроцефалический сперматозоид с уплощенным передним полюсом ядра, зрелым хроматином и неправильной формы акросомой (А).

Агенезия акросомы приводит к необратимому бесплодию. J. Liu и соавт. [43] показали, что беременность может наступить у половых партнерш пациентов с глобулозооспермией лишь при использовании интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Так как при ИКСИ отсутствует селекция гамет, важно определить степень риска переноса потомству генетического дефекта [44]. D. Carrel и соавт. [40] показали, что у пациентов с глобулозооспермией частота анеуплоидии в половых клетках выше по сравнению с контрольной группой. Эти данные заставляют с осторожностью подходить к включению пациентов с глобулозооспермией, обусловленной агенезией акросомы, в программу ИКСИ.

Функциональная анатомия и дефекты строения жгутиков сперматозоидов

Жгутик сперматозоида разделяется на шейку, средний, основной и концевой отделы. Морфологическую основу жгутика составляет аксонема, состоящая из микротрубочек, организованных по универсальной схеме 9+2 (рис. 6, а, б), характерной для большинства типов ресничек и жгутиков клеток эукариотических организмов [45]. Аксонема тянется вдоль всей длины жгутика. В среднем отделе аксонема жгутика окружена слоем из 9 дополнительных фибрилл (9+9+2), кнаружи от которых расположены митохондрии. В основном отделе они заменяются фиброзным слоем, в концевом отделе остается только аксонема [5, 46].

Рис. 6. Схематическое изображение аксонемы жгутика нормального сперматозоида на поперечном срезе (а). Ультратонкие поперечные срезы через основной участок жгутика пациента с нормозооспермией (б) и сперматозоида пациента Б. с астенозооспермией (в). * 145 000.
В аксонеме жгутика сперматозоида на рис. 6, в полностью отсутствуют динеиновые ручки периферических дуплетов микротрубочек.

Шейка сперматозоидов. Центриолярный комплекс и аксонема формируют соединительный участок, или шейку, соединяющую головку сперматозоида и жгутик. Шейка сперматозоида имеет сложное строение. На тотальном препарате она выявляется как утолщение жгутика. У сформированного сперматозоида шейка представляет собой усеченный конус, содержащий проксимальную и измененную дистальную центриоли (рис. 7, а). Усеченный конус шейки на уровне дистальной центриоли состоит из 9 удлиненных поперечно исчерченных столбиков. Эти столбики напротив центриолярного отростка сливаются, теряют индивидуальные очертания и совместно продолжаются по направлению к головке, сливаясь с базальной пластинкой, лежащей у основания имплантационной ямки.

Центриоли человека, также как и некоторых видов млекопитающих (овец, коров, сумчатых) наследуются через отцовские половые клетки 49 и после оплодотворения становятся основой формирования астросферы спермия 51. В ооциты человека при оплодотворении переносится проксимальная центриоль сперматозоидов [53]. Авторы показали, что на ранних этапах дробления зиготы астросферa спермия остается связанной с остатками аксонемы жгутика.

Функциональный центр образования микротрубочек астросферы спермия человека связан с центриолями сперматозоидов. Так, у диспермических зигот формируются трехполюсные веретена дробления [53]. A. Sathananthan [54] высказал гипотезу о том, что если дефектные центриоли сперматозоидов наследуются эмбрионом при оплодотворении, они могут приводить к аномальному дроблению и развитию аномальных эмбрионов. Нет прямых доказательств этой гипотезы у человека. Известны spe мутанты Chlamydomonas elegans [55] и некоторые мутанты Drosophila с отцовской стерильностью [56], которая обусловлена дефектами отцовских центросом. Естественные вариации строения центросом сперматозоидов коррелируют с репродуктивными способностями быков in vivo и при искусственном осеменении [57]. Эти данные являются доводами в пользу гипотезы A. Sathananthan о роли аномального строения центриоли сперматозоида в возникновении патологии плода человека.

При ультраструктурном изучении клеток эякулята человека мы наблюдали двухвостые сперматозоиды с двумя проксимальными центриолями у основания. В двуядерных сперматидах эякулята мы обнаруживали 2 пары не разошедшихся в делении созревания центриолей (рис.8). Возможно, что нерасхождение центриолей может быть причиной аномалий развития, приводящих к полиплоидизации клеток плода и к самопроизвольному прерыванию беременности [58].

Рис. 11. Сперматозоид с гетероаксиальностью (отклонение головки (Г) от оси симметрии более 90°) в сканирующем (а; Ѕ 8000) и трансмиссионном (б; Ѕ 36 000) электронном микроскопе.
В зоне шейки наблюдается проксимальная центриоль (Ц), остальные структуры соединительного участка отсутствуют.

Средний и основной отдел жгутика. При ультраструктурном анализе половых клеток эякулята с помощью ряда морфологических критериев можно четко отличить астенозооспермию, вызванную некрозооспермией (по таким несомненным признакам, как фрагментация плазматической мембраны, дегенеративные изменения акросомы, кариолизис и кариорексис) от астенозооспермии, являющейся результатом генетически обусловленных патологических изменений жгутиков сперматозоидов [59], и от астенозооспермии, вызванной преходящими функциональными изменениями митохондрий (просветление матрикса митохондрий, набухание их крист) [60].

Морфологические аномалии различных компонентов аксонемы жгутиков некоторой части сперматозоидов могут встречаться у фертильных пациентов, однако значительные нарушения подвижности сперматозоидов коррелируют со структурными дефектами аксонемы жгутиков всех сперматозоидов или их большей части. Проведение количественного анализа морфологических аномалий аксонемы имеет прогностическое значение у пациентов с астенозооспермией [60].

Наиболее частым дефектом строения аксонемы является отсутствие одной или обеих центральных микротрубочек (дефект 9 + 1 или 9 + 0) [8], что выражается в значительном уменьшении или полном отсутствии подвижности сперматозоидов. Достаточно часто встречаются такие аномалии аксонемы, как: 1) отсутствие динеиновых ручек около периферических дуплетов микротрубочек (и наружных и внутренних, либо только наружных или только внутренних) [61]; 2) дезорганизация какого-либо периферического дуплета [62]; 3) отсутствие радиальных спиц аксонемы [59, 63]. Проведение количественного электронно-микроскопического анализа показало, что в группе пациентов со значительно сниженной подвижностью сперматозоидов (менее 20% подвижных) нарушения ультраструктуры различных аксонемных элементов встречаются значительно чаще [64].

Структурные аномалии дополнительных фибрилл встречаются реже, чем аномалии аксонемы, и могут выражаться в изменении их формы, уменьшении количества или топографических нарушениях [28]. С помощью негативного контрастирования показано, что в группе пациентов с астенозооспермией аномалии дополнительных фибрилл встречаются статистически достоверно чаще [72].

Пациент Б. Обратился в МГНЦ РАМН по поводу бесплодия. Определен кариотип 46,ХY; анализ концентрации гормонов в крови показал некоторое повышение уровня ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина. Данные спермограммы: концентрация сперматозоидов 30,4·106, подвижность типа b 2,5%, атипия сперматозоидов 68%. Заключение: астенозооспермия. Проведенный количественный кариологический анализ состава по стадиям развития НПК из эякулята позволил определить частичный блок сперматогенеза на стадиях лептотены и зиготены профазы I мейоза и повышение числа неразошедшихся при делениях созревания сперматоцитов и сперматид.

При ультраструктурном анализе на строго поперечных срезах жгутиков сперматозоидов просмотрено 8 клеток [73]. На всех препаратах обнаружено отсутствие наружных и внутренних динеиновых ручек аксонемы (см. рис. 6, в). Заключение: тотальное отсутствие динеиновых ручек аксонемы, которое является причиной астенозооспермии.

В настоящее время адекватная диагноcтика синдрома Картагенера проводится только с помощью электронно-микроскопических методов [74]. Презиготический характер мутации устанавливается по клиническим признакам и по изучению родословной пациента. У данного пациента в родословной фигурировала частичная аносмия, что позволило поставить предположительный диагноз синдрома Картагенера.

Сперматозоиды с дефектами строения аксонемы не способны проходить через женские половые пути и достигать верхних отделов маточных труб, однако они дают акросомную реакцию и пенетрируют ооциты. Таким образом, сперматозоиды с дефектами аксонемы могут участвовать в оплодотворении in vitro [75, 76]. При отсутствии наружных динеиновых ручек благоприятный прогноз деторождения возможен только при ИКСИ.

Электронно-микроскопическое изучение половых клеток эякулята позволяет оценить структурную целостность и, следовательно, функциональную адекватность субклеточных структур, ответственных за осуществление клеточного движения, пенетрирующей и оплодотворяющей способности сперматозоидов. Метод ультраструктурной диагностики патоспермии помогает выявить связь между нормальными показателями спермограммы и длительным, идиопатическим бесплодием. Только электронно-микроскопичекий анализ информативен у пациентов с астенозооспермией при «нормальных» результатах рутинных методов обследования (особенно при патологии аксонемы или митохондрий). У пациентов с аномалиями строения хроматина (незрелый хроматин) и акросомы ультраструктурный анализ может быть использован вместо/вместе с другими функциональными тестами. Проведение в этих случаях ультраструктурного анализа для исключения возможности генетически обусловленной патологии имеет прогностическое значение при выборе методов терапии или вспомогательной репродукции. Ультраструктурный анализ может быть использован в качестве функционального теста для прогнозирования исхода оплодотворения (особенно в случаях ЭКО).

В лаборатории генетики нарушений репродукции МГНЦ РАМН с конца 80-х годов отрабатывается схема клинико-медико-генетического обследования пациентов (детей разного возраста, женщин, мужчин) с нарушением репродуктивной функции [77, 78], включающая электронно-микроскопическое исследование (рис. 12).

Рис. 12. Место электронно-микроскопического анализа в обследовании пациентов с мужским бесплодием и нарушением сперматогенеза.

Единственным ограничением для использования метода электронной микроскопии при функциональной диагностике качества сперматозоидов и причин недостаточности генеративной функции является недостаточная информированность врачей-клиницистов о таком диагностическом подходе [76]. Достоинством метода является возможность длительного (до 1 мес) хранения фиксированного материала, что позволяет различным андрологическим центрам пользоваться услугами специализированной лаборатории электронной микроскопии.

Е.Е. Брагина, Р.А. Абдумаликов, Л.Ф. Курило, Л.В. Шилейко
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Источник